Onko buprenorfiini kroonisen kivun hoidon tulevaisuus?
Kasvotasolla opioidikriisi ja krooninen kipu ovat suoraan vastakkaisia. Vaikka CDC huomauttaa, että "todisteet pitkäaikaisesta opioidihoidosta kroonisen kivun hoidon lopettamisen ulkopuolella ovat edelleen vähäiset, eikä niillä ole riittäviä todisteita pitkäaikaisten hyötyjen määrittämiseksi opioidihoitoon verrattuna", on tosiasia, että opioidit ovat pääasiallinen hoito kroonisen kivun hoidossa.
Vaikka perusterveydenhuollon tarjoajat voivat määrätä opioideja krooniseen kipuun, he ovat haluttomia tekemään niin, kun pelätään potilaan yliannostusta tai riippuvuutta. Suurin osa perusterveydenhuollon lääkäreistä löytää mahdollisuuden antaa potilaille opioideja pitkään liian stressaaviksi ja nopeasti viedä nämä potilaat kipuasiantuntijoille.
Huolimatta siitä, että hoidetaan sitä, krooninen kipu on yleistynyt. Vuonna 2010 31 prosenttia amerikkalaisista koki kroonista kipua, joka määritellään kipu, joka kestää yli kolme-kuusi kuukautta. Koska valtaosa kroonista kipua kärsivistä ihmisistä on läsnä perusterveydenhuollon lääkäreille, se olisi läpimurto, jos meillä olisi jotain turvallista ja tehokasta vaihtoehtoa opioideille - joitain lääkkeitä, joita nämä lääkärit tuntisivat mukavalta määrätä. Buprenorfiinilääkitys voi joskus auttaa tämän laskun sovittamiseen.
Mikä on buprenorfiini?
Buprenorfiini kuuluu huumeiden luokkaan, jota kutsutaan opioidien osittaisten agonistien antagonisteiksi.
Buprenorfiinin ja naloksonin (Suboxone) yhdistämisen lisäksi buprenorfiinia käytetään opioidikorvaushoidossa opioidiriippuvuuden (heroiinin tai reseptin huumeriippuvuuden) hoitoon. Nämä lääkkeet toimivat ehkäisemällä vieroitusoireita, kun opioideista riippuvainen henkilö lopettaa opioidien käytön.
Buprenorfiini on oopiumialkaloidia thebainin puolisynteettinen opioidijohdannainen, joka esiintyy oopiumin unessa ( Papaver somniferum ). Tosiasiassa se kesti vuosikymmeniä tutkijoille lääkkeen syntetisoimiseksi, ja monia epäonnistuneita yrityksiä ennen kuin englantilainen lääkeyhtiö lopulta teki sen vuonna 1966. Vuoteen 1978 mennessä otettiin käyttöön laskimonsisäinen buprenorfiinin formulaatio, jota seurasi sublingvaali (jota käytettiin kielen alla) iteraation vuonna 1982. Vuonna 1985 buprenorfiinia tuotiin Yhdysvalloissa opioidikipulääkkeenä.
Kuinka se toimii
Buprenorfiinilla on hyvin erityisiä toimintamekanismeja, jotka tekevät siitä kadehdittavaksi paitsi opioidiriippuvuuden, mutta mahdollisesti myös kroonisen kipua hoidettaessa.
Ensinnäkin buprenorfiinilla on korkea sitoutumisaffiniteetti μ-opioidireseptoriin, joka on vastuussa kivunlievityksestä. Lisäksi buprenorfiinilla on hidas dissosiaatioaste μ-opioidireseptorista, mikä tarkoittaa, että se pysyy kiinnittyneenä pidempään reseptoriin, ja sillä on pitkävaikutteinen vaikutus.
Toiseksi, vaikka buprenorfiini tykkää μ-opioidireseptoria melko vähän, se toimii vain osittaisena μ-opioidireseptorin agonistina, mikä tarkoittaa sitä, että vaikka buprenorfiini estää opioidikatoa, sen vaikutukset ovat vähemmän tehokkaita kuin opioidit.
Kolmanneksi buprenorfiini on täysi κ-opioidireseptoriantagonisti.
K-opioidireseptorin aktivaatio johtaa opioidien euporiseen ja psykoottiseen vaikutukseen. Toisin sanoen buprenorfiini ei tee sinusta "suurta".
antaminen
Kuten aikaisemmin mainittiin, naloksoni yhdistetään usein buprenorfiinin kanssa suboxonin muodossa. Naloksoni on lyhytvaikutteinen, opioidireseptoriantagonisti. Yhdistettynä pieniin annoksiin buprenorfiinilla naloksoni voi torjua vaarallisia opioidien sivuvaikutuksia - mukaan lukien hengityslama, sedaatio ja hypotensio - ilman että se vähentäisi kipua tai kipua. Lisäksi naloksonin lisääminen buprenorfiiniin toimii päihteiden väärinkäytön estäjänä.
NIH: n mukaan:
Buprenorfiini on sublingvaalinen tabletti. Buprenorfiinin ja naloksonin yhdistelmä tulee sublingvaalisena tabletina (Zubsolv) ja sublingvaalisena kalvona (Suboxone), joka tarttuu kielen alla ja suukappaleen (poskipuna) kalvon (Bunavail) välille kumipinnan ja posken välille.
Buprenorfiini on myös transdermaalinen laastari, laskimonsisäinen formulaatio ja viimein sublingvaalinen spray. Joulukuussa 2017 ilmoitettiin, että FDA tarkasteli uutta kielenalaista suihketta akuutin kivun hoitoon.
Sivuvaikutukset
Vaikka ei ole yhtä vaarallista kuin opioidit, sekä buprenorfiinilla että Suboxoneilla voi olla negatiivisia sivuvaikutuksia, kuten seuraavia:
- Selkäkipu
- Näön hämärtyminen
- Ummetus
- Vaikeus nukkua
- Suutuntuma
- Päänsärky
- Vatsakipu
- Tongue kipu
Vaikeammat haittavaikutukset, kuten hengityksen tai suun tai kielen turvotus, vaativat välittömästi lääkärin apua. Tärkeää on, että buprenorfiinin ja muiden lääkkeiden kuten bentsodiatsepiinien sekoittaminen voi olla hengenvaarallista.
Buprenorfiini krooniseen kipuun
Joulukuussa 2017 julkaistussa järjestelmällisessä tarkastelussa Aiyer ja kirjoittajat tutkivat buprenorfiinin tehokkuutta kroonisen kivun hoidossa. Tutkijat analysoivat 25 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, jotka sisälsivät viisi buprenorfiinimuotoa:
- Laskimonsisäinen buprenorfiini
- Sublingual buprenorfiini
- Sublingual buprenorfiini / naloksoni (Suboxone)
- Buccal buprenorfiini
- Transdermaalinen buprenorfiini
Kaiken kaikkiaan tutkijat havaitsivat, että 14 tutkimuksesta 25 viittasi siihen, että buprenorfiini kaikissa formulaatioissa oli tehokas kroonisen kivun hoidossa. Tarkemmin sanottuna 10 tutkimuksesta 15 osoitti, että transdermaalinen buprenorfiini oli tehokas ja kaksi kolmesta tutkimuksesta osoitti, että bukkaalinen buprenorfiini oli tehokas. Vain yksi kuudesta tutkimuksesta osoitti, että joko sublingvaalinen tai suonensisäinen buprenorfiini oli tehokas kroonisen kivun hoidossa. Merkittävää merkitsevyyttä ei ole raportoitu mihinkään tutkimukseen, mikä osoittaa, että buprenorfiini on turvallinen.
Vuonna 2014 Cote ja tekijät julkaisivat systemaattisen tarkastelun, jossa tutkittiin sublingualin buprenorfiinin tehokkuutta kroonisen kivun hoidossa. Vaikka suurin osa tutkimuksista, joita he analysoitiin, olivat havainnointia ja heikkolaatuisia, tutkijat havaitsivat, että sublingvaalinen buprenorfiini oli tehokas kroonisen kivun hoidossa. Erityisesti, Cote ja koo- kirjoittajat laativat seuraavan luettelon buprenorfiinin mahdollisista eduista:
- Lisääntynyt teho neuropaattisessa kipuessa sen ainutlaatuisen farmakologisen profiilin vuoksi.
- Ihottumattomuus ja munuaisten vajaatoiminta johtuen sen vähäisestä vaikutuksesta puoliintumisaikaan ja aineenvaihduntatuotteisiin.
- Vähemmän immunosuppressio verrattuna morfiiniin ja fentanyyliin perustuen erittäin rajalliseen näyttöön prekliinisestä ja kliinisestä työstä.
- Kynnysvaikutus hengityslamaa käytettäessä ilman muita keskushermoston masennuslääkkeitä, ehkä siksi, että sisäinen aktiivisuus analgesian aikaansaamiseksi saattaa olla pienempi kuin hengityslama.
- Vähemmän vaikutusta hypogonadismiin, kuten ylläpitohoitolla osoitetaan.
- Vähemmän suvaitsevaisuuden kehittyminen, mahdollisesti kappa-reseptoriantagonismin tai opioidireseptorin kaltaisen (ORL-1) agonismin kautta.
- Antihyperalgeettinen vaikutus, ehkä kappa-reseptoriantagonismin tai ORL-1-agonismin vuoksi.
- Antidepressanttinen vaikutus potilaille, jotka eivät vastaa tavanomaiseen hoitoon.
Mielenkiintoista on olettaa, että sen sitovien ominaisuuksien vuoksi buprenorfiini voi auttaa ihmisiä, jotka kokevat opioidien aiheuttamaa hyperalgesiaa.
Artikkelissa, jonka otsikko on "Opioidi-indusoidun hyperalgesian kattava katsaus", Lee ja kirjailija opioidilla aiheuttama hyperlagesia seuraavasti:
Opioidilla indusoidulla hyperalgesialla (OIH) määritellään oireyhtymättömän herkistymisen tila opioidien altistumisen vuoksi. Tiloille on ominaista paradoksaalinen vaste, jossa potilaan, joka vastaanottaa opioidit kivun hoitoon, voi todella tulla herkempiä tiettyihin kivuliaisiin ärsykkeisiin. Kokemuksen kaltainen kipu voi olla sama kuin taustalla oleva kipu tai se voi olla erilainen kuin alkuperäisen kipu. OIH näyttää olevan selkeä, määriteltävä ja ominaispiirre, joka voisi selittää opioiditehokkuuden menetyksen joillakin potilailla.
Huomaa, nociceptive kipu on terävä kipu, joka johtuu ruumiinosan vahingoittumisesta. Oletetaan, että buprenorfiinilla on antinociceptivisia ominaisuuksia.
Anesthesiologiassa julkaistussa 2014 artikkelissa Chen ja kirjoittajat kirjoittavat seuraavaa:
Buprenorfiinin on osoitettu estävän opioidien aiheuttamaa hyperalgesiaa "buprenorfiinin aiheuttaman antinociception" kautta. Lisäksi buprenorfiini on k-reseptoriantagonisti ja voi kilpailla selkärankadiforiinin, endogeenisen k-reseptoriagonistin, vaikutuksella. Koska selkäydin dynorfiini kasvaa opioidien altistumisen jälkeen ja edistää OIH: ta, tämän buprenorfiinin kilpaileva vaikutus κ-reseptorin sitoutumiskohtaan saattaa heikentää selkäydinphorfinin vaikutusta, mikä johtaa pienentyneeseen OIH-arvoon.
Buprenorfiinin määrittäminen
Ainoastaan Yhdysvalloissa buprenorfiinia käytetään jo kroonisen kivun hoitoon. Suboxone on määrätty etikettiin kroonisen kivun hoidossa. Lisäksi transdermaalinen buprenorfiinilaastari on saatavissa vaikean kroonisen kivun hoidossa Yhdysvalloissa.
Buprenorfiinin käyttöä tässä tarkoituksessa ei kuitenkaan ole yksimielisyyttä. Tällä hetkellä harvoilla tutkimuksilla, jotka tutkivat buprenorfiinin vaikutusta krooniseen kipuihin, ovat lähestymistapoissaan liian erilaisia ja ne ovat siten liian vaikeita vertailla toisiinsa.
Ennen kuin buprenorfiinia käytetään kroonisen kivun hoitoon, se tulee näyttöön perustuvasta käytännöstä, joten eroja olisi ratkaistava. Esimerkiksi nykyiset tutkimukset käyttävät erilaisia kipuluku-asteikkoja arvioitaessa tehokkuutta, jolloin saadaan epäjohdonmukainen analyysi. Buprenorfiinia tutkittavien tutkimusten kipuarvovaatimukset olisi standardoitava. Lisäksi annostusstrategioita ja antoreittiä on tutkittava kroonisen kivun erilaisten esitysten suhteen.
Jos buprenorfiinia koskeva määräys kroonisesta kipusta olisi koskaan tullut näyttöön perustuvaksi, perusterveydenhuollon lääkärit näyttäisivät esiintyvän tätä käytäntöä varten. Vuonna 2000 Yhdysvaltain huumausaineiden väärinkäyttäjälain ansiosta perusterveydenhuollon lääkäreille oli laillista tarjota opioidikorvaushoitoa Schedule III, IV ja V-lääkkeillä. Vuonna 2002 FDA hyväksyi buprenorfiinihoidon potilaan hoidossa, joka oli luonteenomaista luettelon III lääkkeeksi.
Kaikki, mitä perusterveydenhuollon lääkäri tarvitsee voidakseen määrätä buprenorfiinia out-patient-ympäristössä, on suorittaa kahdeksan tuntia harjoittelua. Kuitenkin muutama perusterveydenhuollon tarjoaja on tullut oikeutettu määräämään buprenorfiinia.
Vaikka monet perusterveydenhuollon lääkärit todennäköisesti harjaavat ehdotukseen, ei olisi niin suurta ulottuvuutta ajatella, että perusterveydenhuollon lääkärit voisivat jonain päivänä käsitellä kroonista kipua avohoidossa, jossa käytetään buprenorfiinia. Ensisijaisten hoitohenkilöiden lisäksi, joilla on kyky määrätä buprenorfiinia, CDC: llä on myös ohjeet perusterveydenhuollon lääkäreille kroonisen kivun hoidossa opioidien kanssa.
Pohjimmiltaan CDC: n suositukset suosittelevat, että perusterveydenhuollon lääkärit määrittävät opioidit krooniseen kipuun vain, jos ei-opioidihoidot eivät riitä ja opioidien määrääminen mahdollisimman pienellä annoksella. Tässä yhteydessä buprenorfiinia voitaisiin olennaisesti pitää opioidisena vaihtoehtona.
> Lähteet:
> Aiyer R, et ai. Kroonisen kivun hoito erilaisilla buprenorfiinivalmisteilla: Systemaattinen katsaus kliinisiin tutkimuksiin. Anestesia ja analgesia. 2017. [epub ennen tulosta]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Buprenorfiini-Naloxone Therapy in Pain Management. Anestesiologia. 2014; 120 (5): 1262-74.
> Cote J, Montgomery L. Sublinguaalinen buprenorfiini kipulääkkeenä kroonisessa kivussa: systemaattinen katsaus. Painlääketiede. 2014; 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Opioidien määrittämistä kroonisesta kivusta - Yhdysvallat, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Lee M, et ai. Yleiskatsaus opioidilla indusoidusta hyperalgesiasta. Kipulääkäri. 2011; 14 (2): 145-61.