Aiemmat katkokset henkilökohtaisiin prioriteetteihin
Yhdysvaltain ennaltaehkäiseviä palveluita käsittelevä työryhmä, joka on kansakunnan kliinisten ennaltaehkäisevien palveluiden päävastuu, on vahvistanut aikaisemmat päätelmänsä hormonikorvaushoidosta vaihdevuosien aikana kroonisen sairauden ehkäisemiseksi. Jälleen kerran työryhmä on antanut tämän strategian kirjaintyypin "D", mikä osoittaa suositusta vastaan käytettävissä olevien todisteiden perusteella.
Käyttämällä erityisiä ja korkeita todisteita ja käsittelemällä kysymystä siitä, voidaanko hormonikorvaushoitoa (HR) suositella "yleensä" kaikille vaihdevuosien naisille sydänsairauksien, syövän, diabeteksen, dementian, osteoporoosin, ja ennenaikaisen kuoleman riski, joka liittyy mihinkään näistä, työryhmä on varmasti oikeassa. Vastaus tähän kysymykseen käytettävissä olevista todisteista on: ei. Monista hormonikorvaushoidon hyödyistä on monia mahdollisuuksia, mutta monia mahdollisia haittoja, samoin ja suurimmista ja parhaimmista satunnaistetuista tutkimuksista saadut tiedot osoittavat pois nettohyötyä.
Mutta vaikka työryhmän vastaus voi olla melko kelvoton, heidän kysymyksensä on toinen asia. Onko hormonikorvaushoidon päättynyt johtopäätös vaihdevuodetuksessa yleisesti kaikkien naisten osalta luotettavasti kääntämään hyviä neuvoja mihinkään erityiseen naiseen? Mielestäni se ei ole. Ja vaikka työryhmän johtopäätös seuraa loogisesti todisteita, jotka täyttävät korkeat vaatimukset, näiden todisteiden rajat voidaan myös kyseenalaistaa.
Monet tärkeät näkökohdat ovat vielä selvittämättömiä, tutkittuja tai yksinkertaisesti unohdettuja tietoja meressä.
Neljä iskua
Jokaisen työryhmän ja heidän päätelmänsä kunnioittamisen vuoksi olen samaa mieltä kollegoiden kanssa siitä, että hormonikorvaushoitoa voidaan arvioida täydellisesti. Erityisesti uskon, että työryhmän suositukset kohdistuvat neljään uhkailuun:
1) Lumping versus jakaminen
Aina kun tulkitaan tietoja väestöstä, on väistämättömiä vaaroja kahdessa vastakkaisessa suunnassa: lappu ja jakaminen. Lumping on silloin, kun suuren ryhmän hyvin erilaisia jäseniä käsitellään samalla tavalla. Jakaminen on, kun otetaan huomioon ryhmän vaihtelun merkitys, yleensä alaryhmäanalyysin avulla.
Koska työryhmän tehtävänä on antaa suositus, joka koskee suurta väestöä tai jotain suurta osaa, he ovat alttiita jäädyttämisen velvoitteille.
Mitä velkoja? No, hormonikorvaushoitoon liittyvä päätelmä perustuu lähinnä tähän aiheeseen liittyvästä yksittäisestä satunnaistutkimuksesta, Women's Health Initiative . Mutta tuossa tutkimuksessa oli mukana sekä vanhempia että nuoria naisia. naiset, jotka aloittavat HR heti vaihdevuosien jälkeen, ja ne, jotka aloittivat sen kymmenen vuotta myöhemmin; naiset, jotka olivat saaneet hysterektomia ja olivat näin ollen kykeneviä ottamaan vain estrogeenia; ja naiset, joilla on ehjä kohdun, jotka tarvitsivat yhdistää estrogeenin ja progesteronin.
Ovatko kaikilla näillä eri naisilla samat tulokset HR: stä? Kaukana siitä. Kollegat ja minä julkaisimme vuonna 2013 American Journal of Public Health -analyysin, joka perustui naisten terveyttä koskevan aloitteen tietoihin, mutta keskityttiin pitkäaikaisiin tuloksiin naisilla, jotka olivat saaneet hysterektomia ja käyttivät vain estrogeenia.
Kun nämä naiset aloittivat estrogeenihoitoa noin tai ennen 50-vuotiaita vaihdevuosien mediaani-aikaa, he kokivat erittäin merkittävän vähenemisen kaikentyyppisissä kuolevuusriskeissä. Tulkitsemme, että tämän naisryhmän, joka numeroitiin kymmeniin miljooniin Yhdysvaltoihin, estrogeenikorvaushoito epäonnistui aiheuttaen kymmeniä tuhansia ennenaikaisia kuolemia jokaisen vuosikymmenen aikana. Sellaiset ovat sitten vaarana.
2) Vauvan ja vesivettä
Lähinnä liittyvä uhka on se, että vauva- ja vesivesiä ei ole eroteltu yhteenvetoon. Taskuryhmän suosituksen perustana olevat tutkimukset osoittavat, että ikä on hormonikorvaushoidon ajankohta, ajankohta suhteessa vaihdevuosien alkamiseen ja onko estrogeeni ja progesteroni tarpeen yhdistää.
Vaikka suositus kaikille naisille, jotka käyttäisivät HR: tä, eivät jättäisi pois vesivettä, yleinen suositus ei onnistu pelastamaan vauvaa.
3) Newtonin kolmas laki
Kuuluisa liikelaki on: jokainen toiminta, vastaava ja vastakkainen reaktio . Viimeisen vuosisadan aikana olemme menneet vallitsevasta pidättymisestä hormonikorvauksesta, laajaan innostukseen havaintokokeiden perusteella, takaisin vallitsevaan uskottomuuteen satunnaistettujen kokeiden perusteella. Jokainen heilurin tällainen heilahtelu ilmoitetaan nykyisillä tiedoilla ja tiedoilla, mutta se on osittain myös reaktio aikaisempiin vastakkaiseen suuntaan. Tieteellinen lausunto ei välttämättä ole yhtä altis kuin tämä yksinkertainen liikkeen laki laivueeksi, mutta näkemykseni ei ole kuitenkaan täysin immuuni sille.
4) Todisteiden puuttuminen todisteena poissaolosta
Työryhmän tarkastelemat korkeat tutkimustasot takaavat, että käyttämät todisteet ovat hyviä. Mutta mitä takeita tarjotaan todisteiden puuttumisesta ratkaisevan tärkeänä täysin tietoon perustuvassa päätöksenteossa? Ei kukaan, todella. Tietenkin työryhmän on päätettävä, ovatko käytettävissä olevat todisteet riittävät tukemaan selkeää johtopäätöstä, ja niillä on jopa kirjainluokat, jotka osoittavat, milloin se ei ole. Todisteiden tarkasteluprosessi kuitenkin kuitenkin vaikeuttaa todisteiden puutetta puuttumisesta.
Mitä tässä tässä yhteydessä on, se tarkoittaa, että käytännössä kaikki satunnaistetut tutkimustiedot, jotka tarkoittavat yleisesti "hormonikorvausta", ovat itse asiassa vain yksi erityinen, tunnetusti huono versio hormonikorvauksesta: Premarin (estrogeenimuoto hevosista, ei ihmisistä) ja Proverasta (medroksiprogesteroniasetaatti, synteettinen ja voimakas progesteroni). Näiden yhdistelmä tunnetaan nimellä "Prem / Pro". Mitä tiedämme näistä tietyistä hormoneista kertoo meille täysin kaikista muista? Ei, se ei ole - siinä tapauksessa todisteet eivät yksinkertaisesti ole. Työryhmä on käsitellyt sitä "puuttuvaa näyttöä" ikään kuin voisimme olla varma siitä, että se sopii yhteen, koska on olemassa luotettava näyttö siitä, että hormonikorvauksia ei ole hyötyä, vaikka parempia valmisteita käytetäänkin. Yksinkertainen tosiasia on, emme todellakaan tiedä.
Päättää mitä sinulle sopii
Kuten edellä mainitut epäilyt, näyttää siltä, että työryhmän suositus ei anna tarpeellista huomiota kolmeen keskeiseen painopisteeseen - prioriteetteihin, jotka voivat ilmoittaa oman henkilökohtaisen päätöksenteon:
1) Mitä?
Asiantuntijat ovat ylivoimaisesti samaa mieltä siitä, että hormonivalmisteet eroavat suuresti niiden vaikutuksista. Satunnaistetut kokeilutiedot eivät yksinkertaisesti ole käytettävissä useimmissa valmisteissa, joita asiantuntijat suosittelevat. Vaikka emme tiedä varmasti, että vaihtoehtoiset valmisteet saattavat ratkaisevasti vähentää kroonisten sairauksien riskiä, kun Prem / Pro ei, Prem / Pro -kokeilut eivät voi sulkea pois tällaista hyötyä. Myös saatavilla olevissa tiedoissa estrogeenin ja progesteronin vaikutukset pelkän estrogeenin suhteen ovat huomattavan erilaiset.
2) Milloin?
Hormonikorvauksen vaikutukset poikkeavat merkittävästi ajoituksella. Nuoremmat naiset, jotka ovat lähellä vaihdevuodetusta, antavat paljon enemmän hyötyä ja vähemmän riskiä kuin myöhempää käyttöä. Suurilla satunnaistetuilla kokeilla saattoi olla myöhästyneempi käyttö, samalla kun nämä ryhmät yhdistettiin yhteen.
3) Kuka vain?
Naiset, jotka ovat saaneet hysterectomia, voivat käyttää estrogeenia ilman progesteronia. Mitä aikaisemmin vaihdevuodet alkavat, sitä suurempi hormonikorvaushoidon mahdollinen hyöty on suurempi. Nettovaikutus henkilökohtaiseen riskiin todennäköisesti vaihtelee sukututkimuksen ja riskiprofiilin mukaan. Vaikka työryhmä on velvollinen antamaan väestötason ohjausta, tämä on ongelmallista, kun paras lähestymistapa ennaltaehkäisyyn on erittäin yksilöllistä. Tämä on juuri johtopäätös, jonka johtavat naisten terveydenhoidon järjestöt ja erityinen riski vaihdevuodetukseen liittyvistä riskeistä.
Lopuksi, HR: tä käytetään usein oireiden hoitoon eikä kroonisen sairauden riskin vähentämiseen. Korkean profiilin suositus vastustuksesta HR: n käyttöön voi vahingossa ja epäasianmukaisesti puhua sekä naisia että heidän lääkäreitään sen käytöstä toiselle. Vaikka HR ei ole luotettavasti vähentänyt kroonisten sairauksien riskiä naisille, se ei myöskään kasva paljonkaan. se on vain "pesu". Jotkut riskeistä nousevat, muut putoavat. HR: n lyhytaikainen käyttö menopausaalisten oireiden lievittämiseen on edelleen toteuttamiskelpoinen, kohtuullinen ja yleisesti vähäriskinen vaihtoehto.
Kaikki tämä on takeausta siitä, että vaikka työryhmä on luonut luotettavan, näyttöön perustuvan vastauksen kysymykseen yleisesti naisista, tämä kysymys ei ehkä ole oikea kaikille naisille. Luottamus elämäntapakäytäntöihin kroonisen sairauden riskin vähentämiseksi on suositeltava kaikille, mutta henkilöstöä voidaan ehkä suositella joillekin. Paras tapa optimoida yksilöllinen vastaus on kysyä lääkäriltäsi, mikä on järkevää ei väestölle, vaan sinulle.