Laajennetaan vanhentuneita, epätarkkoja tietoja
Copy-paste on yksi hyödyllisimmistä toiminnoista, joita kaikkien sähköisten dokumentointijärjestelmien käyttäjien käytettävissä. Hoitohenkilökunta käyttää sähköisiä terveysrekisterejä (EHR) dokumentoimaan terveydenhuollon kohtaamisen yksityiskohdat. Tällaisia yksityiskohtia ovat oireet, joita potilas raportoi, fyysinen koe, koetulokset, diagnoosi, arviointi- ja hoitosuunnitelmat. Kun potilaan ongelma on toistuva tai krooninen, kliinikon on dokumentoitava samaan ongelmaan liittyviä päivityksiä toistuvasti.
Tehokkuuden lisäämiseksi lääkäri voi käyttää kopiopastaa tuomaan osia dokumentaatiosta yhdestä tietueesta toiseen.
Kopiointityökalu on kätevä työkalu kiireisille lääkäreille, mutta se voi johtaa virheellisiin, harhaanjohtavisiin ja mahdollisesti vaarallisiin virheisiin EHR: ssä . Myös hoitajia on herättänyt huolta kopioi liimalla ja kopioida eteenpäin virtausarkeissa, mikä johtaa mahdollisesti epätäsmällisiin tai vanhentuneisiin tietoihin. Tässä artikkelissa keskitytään epäasianmukaisen kopiointileiman kliinisiin epäkohtiin.
Potilaiden hoitoon vaikuttavat vanhentuneet tiedot
Tärkein ongelma on se, että tiedot, jotka olivat kerran tarkkoja, muuttuvat epätarkaksi, jos niitä ei päivitetä vastaamaan potilaan nykytilaa. Kopiointileimalla on liian helppoa levittää tietoa ja laiminlyödä sen päivittämiseksi.
Tarkastellaan esimerkiksi seuraavaa kuvausta potilasta, joka on sairaalassa keuhkokuumeeseen ja joka kehittää vasemman jalan turvotusta sairaalan kurssin kolmantena päivänä.
Lääkärissä toimiva lääkäri määrää ultraäänen selvittääkseen, onko jalkojen turvotus syvä laskimotromboosi ( verihyytymä ). Lyhyt yhteenveto lääkärin huomautuksen lopussa sisältää potilaan keuhkokuumeen hoidon kuvauksen sekä seuraavan lausunnon:
"Vasen jalka turvotus. Venous Doppler-ultraäänilaite tilasi. "
Myöhemmin sinä päivänä lääkäri oppii, että ultraääni on negatiivinen.
Seuraavana päivänä aikaa säästää hän käyttää kopio-liitä -toimintoa ja lisää saman summan lausekkeen edellisestä päivästä muistiinpanoon. Mutta hän laiminlyö päivityksen päivittämisen ultraäänituloksilla.
Koska hän ei päivittänyt tietoja, levy on vanhentunut ja siksi epätarkka. Se toteaa, että ultraäänitila on "tilattu", mutta ultraääni on todella tehty ja tulokset ovat tiedossa.
Vähemmän ja pienempiä EHR-huomautuksia syötetään manuaalisesti
Vanhentuneet, epätäsmälliset lääketieteelliset tiedot voivat vaikuttaa potilasturvallisuuteen, varsinkin kun muut lääkärit (kuten asiantuntijat ja konsultit) luottavat muistiinpanoihin pysymään ajan tasalla potilaan edistyessä. Virhepotentiaali kerrotaan, jos epätarkkoja tietoja levitetään koko potilaan tietueessa EHR: ssä ja muissa siihen liittyvissä terveysinformaatiojärjestelmissä.
Tämä ongelma voi esiintyä poliklinikalla ja avohoidossa. Vuonna 2013 Clevelandissa sijaitsevan Case Western Reserve Universityn apulaisprofessori Daryl Thornton johti tutkimuksen, jossa todettiin, että 82 prosenttia muistiinpanoista oli kotimaisten lääkäreiden luomassa tehohoitoryhmässä (koulutuksessa) ja 74 prosenttia lääkäreistä (täysin koulutetuista) vähintään 20 prosenttia kopioi tietoja arvioinnin ja suunnitelman sisältävässä osassa.
Elokuussa 2017 julkaistiin myös Journal of the American Medical Association (JAMA), joka osoitti, että tilannekatsaus kopioi ja liitä on edelleen huolestuttava. Kalifornian yliopistossa San Franciscossa toimivat tutkijat analysoivat 460 kliinikon kirjoittamaa potilaskohtaista edistymispistettä 8 kuukauden aikana. He päättelivät, että alle viidesosa muistiinpanoista annettiin manuaalisesti. Usein lääkärit kopioivat tai tuottivat merkinnät. Asukkaat käyttivät näitä tekniikoita useammin kuin lääketieteen opiskelijat, ja entinen kirjoitti hieman yli 10 prosenttia heidän muistiinpanoistaan käsin.
Kopiointileipän toinen haittapuoli on se, että se estää kliinikoita käyttämästä kriittisiä ajattelutaitoja analysoimalla, tiivistämällä ja viestimällä potilaan tilan käynnissä olevissa muistiinpanoissa.
Kopiointileimalla etenemissuositukset voivat helposti paisua vanhanaikaisilla, vanhentuneilla tiedoilla ja hämärtää tärkeimmät tiedot potilaan tilasta.
Parhaita käytäntöjä koskevia suosituksia riskien rajoittamiseksi
Yhdysvaltain terveystietojen hallintayhdistys suosittelee, että " kopiointi- ja liittämistoimintojen käyttö eurooppalaisissa tietokannoissa olisi sallittua vain, kun on olemassa vahvoja teknisiä ja hallinnollisia valvontatoimenpiteitä, joihin kuuluvat organisaatiopolitiikka ja -menettelyt, käyttäjien koulutus- ja koulutukseen osallistumista koskevat vaatimukset sekä jatkuva seuranta . ”
Vaikka kopiointiliima voi lisätä tehokkuutta tietyissä olosuhteissa, etuja on punnittava vasten mahdollisuutta luoda vanhentuneita, epätarkkoja ja tarpeettoman pitkät asiakirjat EHR: ssä.
Potilasturvallisuuden lisäämiseksi ja setelien laadun parantamiseksi on ehdotettu erilaisia strategioita. Esimerkiksi nykyisen sairaala- ja institutionaalisen politiikan mukaisesti kopioidun ja tuodun sisällön tulisi olla selkeästi tunnistettavissa ja alkuperäinen kirjailija, aika ja päivämäärä merkitään. Viimeisen tekijän on myös oltava tietoinen siitä, että hän on vastuussa allekirjoitetun asiakirjan sisällöstä. Tämän pitäisi kannustaa lääkäreitä päivittämään ja tarkistamaan huomautuksensa huolellisesti. Monet suuret terveydenhuoltolaitokset nyt myös kieltävät tai rajoittavat oppilaita kopioimalla muistiinpanoja.
Yleisesti ottaen on suositeltavaa harkittua ja mitattua lähestymistapaa, johon on sisällyttävä henkilöstön koulutus ja noteerausten tarkka seuranta.
> Lähteet:
> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S. et ai. Turvallisia käytäntöjä koskevat suositukset kopioi eteenpäin hoitokäyttäytymistä sairaalan asetuksissa. Jt Com J Qual Patient Saf . 2017; 43: 375-385.
> American Health Information Management Association. Kopioi ja liitä toiminnallisuus asianmukaisella tavalla sähköisen terveydenhuollon tietueissa. 2014.
> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Kopioitujen tietojen yleisyys esiintyjien ja asukkaiden kriittisen hoidon edistymisohjeissa. Crit Care Med . 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi N. Elokuvan lähteen karakterisointi sähköisen terveydenhuollon tietueen edistymisohjeissa. JAMA: n sisäinen lääketiede . 2017; 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Aiheet käytännön hallinnassa: Kopioi, liitä ja kloonattuja muistiinpanoja sähköisessä terveysrekisterissä. Rintakehä . 2014; 145: 632-638.