Miten sairausvakuutusyhtiöt käsittelevät vaatimuksia
Vahingonkorvausmenettelyssä viitataan vakuutuksenantajan maksun tai taloudellisen vastuun määrittämiseen sen jälkeen, kun jäsenen vakuutusetuuksia haetaan lääketieteelliseen korvausvaatimukseen.
Miten sairausvakuutusyhtiöt käsittelevät ja ratkaisevat vaatimuksia
Sairausvakuutusyhtiö saa korvausvaatimuksen ja aloittaa alkutarkastelun. Tämä etsii tavallisia virheitä ja puuttuvia tietoja.
Jos löydetään ongelma, kuten potilaan nimen tai puuttuvan diagnoosikoodin oikeinkirjoitus, vaatimus voidaan hylätä, jotta se voidaan lähettää uudelleen oikeilla tiedoilla. Jos saatavat lähetetään sähköisesti, alkuperäinen käsittely voidaan tehdä ohjelmistolla ja potkaista ne, jotka ovat puutteellisia tai näyttävät olevan virheitä.
Seuraavaksi tarkistuksessa tarkastellaan vaatimusta vakuutuksenantajien maksupolitiikan yksityiskohtia vastaan. Menetelmä- ja diagnoosikoodit tutkitaan ja lääkärin NPI-merkintä tarkistetaan. Tässä vaiheessa, jos vaatimus on kulunut, se voidaan maksaa, ja lääkärille ja potilaille voidaan antaa rahalähetysneuvonta.
Jotkut väitteet lähetetään käsikirjaan lääkärintarkastuslääkärille, joka voi sisältää lääketieteen ammattilaisia ja tarkistaa lääketieteelliset asiakirjat. Tämä on todennäköisempää vaadittaessa listaamattomien menettelyjen vahvistamiseksi, että ne ovat lääketieteellisesti tarpeellisia.
Prosessin tämä osa voi kestää kauemmin, koska siihen liittyy lääketieteellisten tietojen hankkiminen.
Maksujen määräytymisvaatimukset korvaushakemuksesta
Vaatimusten ratkaisemisesta on kolme mahdollista seurausta. Korvaus voidaan maksaa, jos todetaan, että se palautetaan. Se voidaan evätä, jos on määritelty, ettei sitä voida korvata.
Sitä voidaan vähentää, kun se on todennut, että laskutettu palvelutaso ei ole sopiva diagnoosi- ja toimintokoodeihin. Sitä maksetaan sitten alhaisemmalla tasolla, jonka määräämisvastuullinen tutkija.
Lähettämisneuvonta tai eduista selviäminen
Kun korvausvaatimukset käsitellään, maksaja ilmoittaa palveluntarjoajalle tuomion yksityiskohdista etuuksien selvityksen tai rahalähetysneuvonnan muodossa.
Sellaisten korvaushakemusten osalta, joilla on toissijaisia tai kolmannen osapuolen vakuutuksia , ensisijaisen maksajan tilintarkastustiedot on toimitettava sähköisessä hakemuksessa etuuksien koordinoimiseksi. Näihin tietoihin olisi sisällyttävä:
- Maksajan maksettu summa: maksajan maksama dollari
- Hyväksytty summa: hyväksytty määrä on sama kuin maksajan hyväksymän kokonaissumman summa
- Sallittu summa: sallittu summa on sama kuin maksajan salliman kokonaissumman summa.
- Potilaan vastuu Määrä: potilaan vastuulla oleva rahamäärä, joka edustaa potilaan kopiointia, yhteisrahoitusta ja vähennyskelpoisia määriä
- Covered Amount (summa): katettu summa on sama kuin maksajan kattamien kaikkien saatavien summa
- Alennusmäärä: ensisijaisen maksajan alennuksen tai sopimuskorjauksen dollarin arvo
- Sakon päivämäärä: päivämäärä, jona korvausvaatimus ratkaistiin ja / tai maksettiin
Tapauksissa, joissa vaaditaan paperi- tai paperikopio-vaatimusta, kopio ensisijaisista vakuutusselvityksistä on liitettävä UB-04- tai CMS 1500 -lomakkeeseen.