Kuka maksaa ensisijaisen, toisen tai kolmannen asteen lääketieteellisiin väitteisiin

Etujen yhteensovittaminen

Etujen yhteensovittaminen (COB) on termi, jota käytetään silloin, kun potilaalla on kaksi tai useampia sairausvakuutussuunnitelmia. Joitakin sääntöjä sovelletaan sen määrittämiseen, mikä sairausvakuutussuunnitelma maksaa perus- (ensimmäinen), toissijainen (toinen) tai korkea-asteen (kolmas). On olemassa useita suuntaviivoja selvittää missä järjestyksessä lääketieteellisen toimiston on laskettava jokainen sairausvakuutus suunnitelma:

Riippuva / riippumaton sääntö

Riippuvainen / riippumaton sääntö koskee sairausvakuutussuunnitelman tilaajaa ja tilaajan puolisoa. Ensisijainen maksaja on sairausvakuutussuunnitelma, joka kattaa potilaan työntekijänä, tilaajana tai jäsenenä. Toissijainen maksaja on sairausvakuutussuunnitelma, joka kattaa potilaan riippuvuudeksi.

Syntymäpäivä sääntö

Syntymäpäivä sääntö koskee huollettavia lapsia, jos vanhemmat ovat naimisissa, ei eroteta tai heillä on yhteinen huoltajuusjärjestys, jossa ei määritetä terveydenhuollon vastuuta. Syntymäpäiväsäännön mukaan ensisijainen maksaja määrittelee emo, jonka syntymäpäivä kuuluu ensimmäisenä kalenterivuonna. Jos molemmilla vanhemmilla on sama syntymäpäivä, ensisijainen maksaja on sairausvakuutussuunnitelma, joka on tarjonnut kattavuuden pidempään.

Säilytyssääntö

Säilytyssääntö koskee irrallisten tai erossa olevien vanhempien huollettavia lapsia ilman avioeroasetusta. Vakuutuksenantajien järjestys noudattaa tätä tilausta:

1. Vapaamuotoinen vanhempi
2. Vanhempien vanhemman puoliso
3. Vapaamuotoinen vanhempi
4. Vapaamuotoisen vanhemman puoliso

Jos avioerotuomio on olemassa, vanhemman sairausvakuutussuunnitelma, jonka on määrätty tuomioistuimille lapsen sairausvakuutuksen kattamiseksi, on ensisijainen maksaja.

Tilaajasääntö

Tilaussääntö määrittelee:

1. Kun tilaajalla on aktiivinen sairausvakuutussuunnitelma ja COBRA ( Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act ) -suunnitelma, aktiivinen sairausvakuutussuunnitelma on ensisijainen maksaja.
2. Kun tilaajalla tai tilaajan puolisolla on aktiivinen sairausvakuutussuunnitelma ja COBRA-suunnitelma, tilaajan sairausvakuutussuunnitelma on ensisijainen maksaja.
3. Kun tilaajalla on aktiivinen sairausvakuutussuunnitelma ja passiivinen sairausvakuutussuunnitelma, aktiivinen sairausvakuutussuunnitelma on ensisijainen maksaja.
4. Kun tilaajalla on kaksi aktiivista sairausvakuutussuunnitelmaa, pisin vakuutettu sairausvakuutussuunnitelma on ensisijainen maksaja.

Medicare Toissijainen Maksaja

Medicarein toissijainen maksaja tai MSP viittaa Medicare-etuuksiin, kun Medicare ei ole ensisijainen vakuutus. Medicare edellyttää, että kaikki terveydenhuollon tarjoajat osaavat määrittää, milloin Medicare on Medicare-potilaiden ensisijainen tai toissijainen vakuutus. Medicare on ensisijainen, kun potilas on:

1. 65-vuotiaita tai vanhempia, ja sillä on pieni ryhmä terveyttä koskeva suunnitelma omalla nykyisellä työnantajallaan tai puolisonsa nykyisen työnantajan kautta
2. 65 vuotta tai vanhempi vakuutus eläkejärjestelyn kautta
3. Vammaiset ja heillä on pieni ryhmä terveyttä koskeva suunnitelma omalla nykyisellä työnantajallaan tai puolisonsa nykyisen työnantajan kautta

Jos ensisijainen vakuutus kiistää vaatimuksen, Medicare voi maksaa vain tietyissä tilanteissa.

Kolmannen osapuolen vastuuvakuutus

Onnettomuuksiin liittyvien palvelujen osalta on aina esitettävä seuraavat kolmannen osapuolen vastuuvakuutukset:

1. Moottoriajoneuvo tai autovakuutus, mukaan lukien vika, vakuutus tai Med Pay
2. Työntekijöiden korvausvakuutus
3. Kotivakuutusvakuutus
4. Väärinkäytösten varalta
5. Vastuuvakuutus

Medicaid - viimeisen lomakkeen maksaja

Medicaid on aina viimeisen keinon maksaja. Tämä tarkoittaa yksinkertaisesti, että Medicaid maksaa aina viimeiseksi, missä on muita sairausvakuutussuunnitelmia. Vastaanottajien on tiedotettava Medicaidille kaikista sairausvakuutustiedoista. Palveluntarjoajat ovat myös velvollisia ilmoittamaan Medicaidille kolmannen osapuolen vakuutuksesta, jonka he saivat tietää sekä ilmoittamaan Medicaidille kolmansilta osapuolilta saaduista maksuista vastaanottajan puolesta.