Mitä sisältyy
Lääketieteellinen tietue on järjestelmällinen dokumentointi potilaan sairaushistorioista ja hoidosta. Se sisältää yleensä potilaan terveystietoja (PHI), joka sisältää tunnistetietoja, terveyshistoriaa, lääkärintarkastustuloksia ja laskutustietoja.
Lääketieteelliset tietueet pidettiin perinteisesti paperimuodossa, ja välilehdet erotettiin. Kun painetut raportit luotiin, ne siirrettiin oikealle välilehdelle. Elektronisen potilastietokannan myötä nämä osiot voivat silti olla löydettävissä, mutta sähköisenä tietueen välilehtinä tai valikoina.
Potilaiden väestötiedot
Arkisto, Ilmoittautumislomake :
- Potilaan nimi
- Osoitteet ja puhelinnumerot (koti ja mobiili)
- Sähköpostiosoite
- Sukupuoli, ikä, syntymäpäivä ja rotu (etnisyys)
- Ammatti- ja työnantajan nimi, osoite ja puhelinnumero
- Aviopuolison nimi ja yhteystiedot
- Hätätilanteissa yhteystiedot
Taloustiedot
- Vakuutuksenantajan nimi, osoite ja puhelinnumero
- Tilaajan nimi
- Käytäntö numero
- Vastuuhenkilön nimi, osoite ja puhelinnumero
- Vastuullisen osapuolen työnantaja, ammatti ja työnantajan puhelinnumero
- Potilaan suhde vakuutettuun
Hyväksyntä- ja lupamoduulit
Suostumus hoitoon : Lääkärin on ilmoitettava mahdollisimman paljon tietoja minkään lääketieteellisen menettelyn ylittävän hoidon aikana, jotta potilas voi tehdä tietoon perustuvan päätöksen hoidostaan. Näihin tietoihin olisi sisällyttävä:
- Diagnoosi ja palautumismahdollisuudet
- Suositeltu hoitokurssi
- Hoitoon liittyvät riskit ja edut
- Riskejä, jos hoitoa ei hoideta
- Menestyksen todennäköisyys hoidon yhteydessä
- Talteenottokysymykset ja ajan pituus
Etuuksien jakaminen: potilas tai takaaja valtuuttaa sairausvakuutusyhtiöt suorittamaan maksuja suoraan lääkärille, lääkärin vastaanotolle tai sairaalaan saadusta hoidosta.
Tiedon vapauttaminen: Pätevä valtuutus julkaista suojatut terveystiedot sisältää:
- Henkilöllisyyden todentaminen, kuten ajokortti.
- Kuvaus käytettävistä tai paljastetuista tiedoista.
- Sen henkilön tai organisaation nimi, jolle on annettu lupa paljastaa tiedot.
- Sen henkilön tai organisaation nimi, jolta tiedot on tarkoitus paljastaa.
- Tietojen luovuttamiseen valtuutetun henkilön allekirjoitus.
Hoitohistoria
- Tärkeimmät valitukset
- Sairauden historia
- Elonmerkit
- Lääkärintarkastus
- Kirurginen historia
- Synnytyskertomus
- Lääketieteelliset allergiat
- Perhehistoria
- Immunisaatiohistoria
- Tottumukset kuten liikunta, ruokavalio, alkoholin saanti, tupakointi ja huumeiden käyttö / väärinkäyttö
- Kehityshistoria
Edistystä koskevat huomautukset
Kehitysehdotukset sisältävät uusia tietoja ja muutoksia potilaan hoidon aikana. Ne on kirjoitettu kaikkien potilaan hoitoryhmän jäseniltä. Jotkin edistymisohjeisiin sisältyvät tiedot sisältävät:
- Potilaan fyysisen ja henkisen tilan havainnot
- Äkillinen muutos potilaan tilassa
- Vitalimerkit tietyin väliajoin
- Ruoan saanti
- Virtsarakon ja suolen toiminnot
Lääkärin tilaukset ja lääkemääräykset
Lääkärin tilaukset potilaille saavat kokeita, menettelyjä tai leikkauksia, mukaan lukien ohjeet hoitojoukkueen muille jäsenille.
Lääkkeitä, lääketieteellisiä tarvikkeita tai potilaiden kotikäyttöön tarkoitettuja laitteita koskevat määräykset.
Consults
Havainnot ja lausunnot neuvonantajista.
Lab Raportit
Tietueet laboratoriokokeista.
Radiologiaraportit
Kirjoitus löydöistä radiologian testauksesta.
Hoitotyön huomautukset
Sairaanhoitajan muistiinpanoihin sisältyy lääkäriltä erillään olevia asiakirjoja, mukaan lukien:
- Potilaan arviointi
- Prosessit
- interventio
- arviointi
Lääkitysluettelo
Reseptilääkkeet, mukaan lukien annos, annostelutapa ja aikataulu.
HIPAA-ilmoitus tietosuojakäytännöistä
Tämä ilmoitus, kuten HIPAA: n yksityisyydensuojakäytännön edellyttämä , antaa potilaille oikeuden saada tietoa heidän yksityisyydensuojasta, koska se liittyy heidän suojattuihin terveystietoihisi (PHI).
Jokaisella lääketieteellisellä toimistolla on liittovaltion lakien mukaan vastuu potilaille, jotta heidän henkilökohtaiset terveytensä tiedot pysyvät yksityisinä ja turvallisina. Tiedot potilaan suojatusta terveydentilasta ilman heidän valtuutustaan katsotaan olevan HIPAA-tietosuojan sääntöjen vastainen. Suurin osa yksityisyydensuojan rikkomuksista ei johdu vahingollisesta tahallisuudesta, vaan organisaation taholta tapahtuneesta vahingosta tai huolimattomuudesta.
- Kehitetään muodollinen turvallisuusjohtamisprosessi, johon sisältyvät politiikkojen ja menettelyjen kehittäminen, sisäiset tarkastukset, valmiussuunnitelma ja muut suojatoimet lääketieteellisen toimihenkilön noudattamisen varmistamiseksi.
- Kehitetään käytäntöjä käyttöoikeuksien, laitteiden hallinnan ja vierailijoiden käsittelyn tarkistamiseksi.
- Kehitä ja tarjoa ohjeita siitä, miten lääketieteellinen toimisto voi auttaa suojaamaan PHI: tä (esimerkiksi kirjautumalla pois tietokoneesta ennen sen jättämistä vartioimatta).
- Luo ainutlaatuinen käyttäjän tunniste, mukaan lukien salasanat ja PIN-numerot.