Tähdet, jotka liittyvät eliniän kieltämiseen ja vuosittaiseen hyötykorkkiin
Yksi kuluttajansuoja on edullinen hoitolaki, joka kieltää vuosittaiset ja elinikäiset maksimimäärät. Elinikäisten etujen enimmäismäärät eivät enää ole lainkaan sallittuja, ei edes suurikokoisissa suunnitelmissa. Vuosittaisia - mutta ei elinikäisiä - etuusrajoja voidaan silti soveltaa isoihin yksilöllisiin suunnitelmiin, mutta ei ryhmäkohtaisiin suunnitelmiin.
Tämä tarkoittaa, että kuluttajat eivät enää ole vaarassa joutua syöpäkäsittelyyn terveydellisellä suunnitelmalla, jolla on 300 000 euron elinikäinen hyötykorkki.
Ihmiset, joilla on krooninen ja monimutkainen sairaus, eivät enää ole vaarassa saada potilaan suunnitelmansa, kun heidän lääketieteelliset laskut saavuttavat tietyn kynnysarvon.
Mutta on olemassa muutamia varoituksia, jotka ovat tärkeitä ymmärtää.
Tärkeät terveysetuja
Kun ACA oli kirjoitettu, lainsäätäjät päättivät, että kymmenen hoitotyyppiä pidettiin välttämättöminä. He merkitsivät heille olennaisia terveyshyödyksiään, ja kaikki tammikuun 2014 tai sitä myöhempiä yksittäisiä ja pieniä ryhmäkohtaisia suunnitelmia on käsiteltävä niille (pediatrinen hammaslääke on yksi tärkeimmistä terveydellisistä hyödyistä, mutta säännöt ovat erilaiset lasten hammaslääketieteessä).
Eliniän ja vuotuisen hyötymäärän rajoitukset koskevat vain olennaisia terveysvaikutuksia. Käytännöllisesti katsoen kaikki lääketieteellisesti välttämätön hoito kuuluu olennaisten terveysetuuksien piiriin, sillä jotkut ryhmät ovat melko laajaa (esimerkiksi avohoito on yksi olennaisista terveysetuuksista ja sairaalahoito on toinen).
Esimerkiksi aikuisten hammashoitopalveluja ei pidetä ACA: n kannalta olennaisena terveysetuna. On hyvin harvinaista löytää terveyssuunnitelma, joka sisältää upotetun aikuisen hammaslääketieteellisen kattavuuden, mutta ne ovat olemassa. Tällaiset suunnitelmat voivat kuitenkin asettaa ylärajan aikuisten hammashoitopalveluiden vuosittaiseen ja elinikäiseen hyötyyn, koska tämä ei ole yksi olennaisista terveysetuuksista.
Verkkoasioita
ACA: n käyttöikä ja vuosittaiset etuusrajoitukset koskevat sekä verkko- että verkon ulkopuolista hoitoa. Terveyssuunnitelmia ei kuitenkaan vaadita kattamaan verkon ulkopuolista hoitoa. Jos he eivät kuitenkaan pysty asettamaan dollarin rajaa vuosittaiseen tai elinikäiseen hyötyyn.
HMO: t kattavat vain verkko-operaattoreilta saadun hoidon, paitsi jos kyseessä on hätätilanne, joka tapahtuu suunnitellun palvelualueen ulkopuolella tai jos lähimmän hätäsuunnitelma ei ole osa HMO: n verkkoa. Mutta HMO: n verkon ulkopuolella vastaanotetusta hätätapauksesta potilas on yleensä vastuussa koko laskusta.
PPO-suunnitelmat kattavat tyypillisesti verkon ulkopuolisen hoidon, mutta potilaan korkeammat vähennyskelpoiset ja enimmäispituusrajat. ACA: n 6.850 dollarin korkki, joka ylittää kustannukset vuonna 2016, koskee vain verkon hoitoa; potilaat, jotka haluavat mennä verkon ulkopuolelle tai käyttämättä tahattomasti muuta kuin verkko-operaattoria, voivat päätyä paljon suurempaan out-of-pocket -kustannuksiin. PPO-suunnitelmien yleistyminen on myös yleistä, koska se on rajoittamaton poissulkevasta altistuksesta suunnitelman verkon ulkopuolella vastaanotetulle hoidolle. Mutta jos suunnitelma kattaa verkon ulkopuolisen hoidon välttämättömien terveysvaikutusten vuoksi, se ei voi asettaa elinikäistä tai vuotuista hyötyä enimmillään.
Huomaa, että on tärkeää ymmärtää erisuuruiset hyötykorkit ja taskukortit; Etuuskorko on vakuutusyhtiön maksama enimmäismäärä, eikä sitä enää sallita. Pocket-korkki on eniten kuin potilaan pitäisi maksaa tietyn vuoden aikana, riippumatta siitä, kuinka korkeat hänen korvausvaatimuksensa ovat; tämä on mitä on rajattu $ 6 850 vuonna 2016 verkon hoito olennaisia terveysetuuksia (korkki on 7,150 dollaria vuonna 2017, huomaa, että tämä on suurin sallittu - suunnitelmat voivat ja ovat paljon alhaisempi out-of-taskussa rajat kuin tämä).
Rajat voivat silti olla, ne eivät voi olla vain dollareina
ACA: n elinikäkielto ja vuotuiset etuusrajat olennaisille terveysetuille koskevat dollareina ilmaistuja rajoja.
Joten terveyttä koskevilla suunnitelmilla ei voi enää olla $ 3.000.000 elinkaarietuushakua tai esimerkiksi 500 000 dollarin vuosittaista etuuskappaletta.
Mutta terveyttä koskevat suunnitelmat voivat edelleen - ja tehdä - asettaa muita rajoja sille, kuinka paljon hoitoa ne kattavat. Esimerkiksi suunnitelma voi todeta, että se tarjoaa 20 fysioterapiakäyntiä vuodessa tai 60 päivässä osaavaa hoitotyötä vuodessa. Vaikka kyseinen hoito kuuluu yhden olennaisen terveydenhuollon edun mukaisiin nimikkeisiin, liikenteenharjoittajat voivat rajoittaa kattavuutta. He eivät vain voi tehdä sitä raja, joka on ilmoitettu dollareina. Niinpä he eivät voineet sanoa, että sinulla on vain 2 000 dollaria fyysistä terapiaa vuodessa huolimatta siitä, että he voivat sanoa, että sinulla on vain 20 katettua vierailua fyysiseen terapeuttiin vuoden aikana.
Lähteet:
Federal Register, PPACA - HHS-ilmoitus etuuksista ja maksuparametreista vuodelle 2017. Käytetty 14.5.2016.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD; Nasseh, Kamyar, Terveyspoliittinen instituutti ja American Dental Association, More Dentist Benefits Options vuonna 2015 sairausvakuutusmarkkinoille. Käytetty 1/19/2016.