Kaikki mitä sinun tarvitsee tietää hepatorenal-oireyhtymästä

Tämä maksasairauden komplikaatio voi aiheuttaa munuaisten vajaatoimintaa

Yleiskatsaus

Ihmiselimet eivät suorita vastuutaan erikseen. He viestivät keskenään. Ne riippuvat toisistaan. Oman toiminnan ymmärtäminen vaatii ymmärtämään myös muiden elinten roolin. Ihmiskeho on kuin todella monimutkainen orkesteri. Jos haluat kuunnella yksittäisiä muusikoita, et ehkä arvosta sinfoniaa.

Kun ymmärrämme tämän tärkeän käsitteen, on helpompi ymmärtää, että yhden elimen toimintojen ongelmat voivat vaikuttaa haitallisesti toiseen.

Määritelmä Hepatornaalinen oireyhtymä (HRS)

Kuten termi viittaa, sana "hepato" liittyy maksaan, kun taas "munuaisten" viittaa munuaiseen. Siksi hepatorenal-oireyhtymä tarkoittaa tilannetta, jossa maksasairaus johtaa munuaissairauksiin tai ääritapauksissa täydelliseen munuaisten vajaatoimintaan .

Mutta miksi meidän täytyy tietää hepatorenal-oireyhtymästä? Maksasairaus on melko yleinen kokonaisuus (ajatella hepatiitti B tai C, alkoholi jne.). Ja maksasairauden universumissa hepatorenal-oireyhtymä ei ole epätavallinen sairaus. Ifactin mukaan 40% potilaista, joilla on maksakirroosi (haavoitettu, kutistunut maksa) ja askites (vatsan nestemäinen kertyminen, joka tapahtuu kehittyneessä maksasairaudessa), kehittää hepatornaalisyndrooman 5 vuoden kuluessa.

Riskikerroin

Hepatornaalisyndrooman aloittava tekijä on aina jonkinlainen maksasairaus.

Tämä voi olla kaikkea, joka vaihtelee hepatiitista (viruksista, kuten hepatiitti B tai C, lääkkeet, autoimmuunisairaudet jne.) Kasvaimiin maksaan, maksakirroosiin tai jopa pelkästään maksakauteen nopeaan heikkenemiseen liittyvän maksasairauden muodossa, kutsutaan fulminantti maksan vajaatoiminta. Kaikki nämä olosuhteet voivat aiheuttaa munuaissairautta ja munuaisten vajaatoimintaa vaihtelevalla vakavuustasolla hepatornaalisessa potilaassa.

On kuitenkin olemassa joitakin selkeästi yksilöityjä ja erityisiä riskitekijöitä, jotka merkittävästi lisäävät mahdollisuutta kehittää munuaisten vajaatoimintaa maksasairauden vuoksi.

• Vatsaontelon infektio (joka voi joskus esiintyä ihmisillä, joilla on maksakirroosi) kutsutaan spontaani bakteeriperitoniitti (SBP)
• Verenvuoto suolessa, joka on yleinen kirroosipotilailla verisuonista, jotka kohoavat esim. Ruokatorveen (ruokatorveikot)

Vesipitoisuudet (diureetit, kuten furosemidi tai spironolaktoni), jotka annetaan potilaille, joilla on maksakirroosi ja nesteen ylikuormitus, eivät aiheuta hepatorenal-oireyhtymää (vaikka he voivat vahingoittaa munuaisia ​​muilla tavoilla).

Taudin eteneminen

Mekanismit, joilla maksasairaus aiheuttaa ongelmia munuaisten toimintaan, uskotaan liittyvän verenkierron "kulkeutumiseen" poispäin munuaisista ja muihin vatsaontelon elimiin (niin kutsuttu splanktinen verenkierto ).

Yksi tärkeimmistä tekijöistä, joka määrää minkä tahansa elimen verenkierron, on veren virtaaman vastustuskyky kyseiselle elimelle. Siksi fysiikan lakien perusteella, mitä kapeampi verisuoni, sitä suurempi vastustuskyky, jonka se luo veren virtaukselle .

Esimerkkinä kuvitellaan, jos yritit pumpata vettä kahdella erilaisella puutarhavälillä käyttämällä yhtä suurta painetta (joka ihmisen kehossa syntyy sydämessä).

Jos molemmilla letkuilla oli samankokoisia / kaliiperilumeja, voidaan odottaa samojen määrien vettä kulkevan niiden läpi. Mitä tapahtuu, jos yksi letkuista olisi huomattavasti laajempi (suurempi kaliiperi) kuin toinen? No, enemmän vettä etääntyy ensisijaisesti laajemman letkun läpi, koska vettä on vähemmän vastustettu siellä.

Vastaavasti hepatorenal-oireyhtymän tapauksessa tiettyjen verisuonten laajentaminen (laajentaminen) vatsan splanktisella verenkierrossa siirtää veren pois munuaisista (joiden verisuonten kaventuminen). Vaikka tämä ei välttämättä etene erillisissä lineaarisissa vaiheissa, ymmärryksen vuoksi tässä on se, miten voimme selvittää tämän:

1. Vaihe 1 - Ensimmäinen laukaisu on jotain nimeltään portaalin hypertensio (verenpaineen nousu eräissä suonissa, jotka tyhjenevät veren mahalaukusta, pernasta, haimasta, suolistosta), mikä on yleistä kehittyneissä maksasairauksissa. Tämä muuttaa verenvirtausta vatsan elimen liikkeessä laajentamalla splanktisia verisuonia johtuen kemikaalin tuotannosta, nimeltään " typpioksidi ". Tämä on peräisin verisuonista itse ja on sama kemikaali, jonka tutkijat ovat päätyneet luomaan lääkkeitä, kuten Viagraa.
2. Vaihe 2 - Vaikka edellä mainitut verisuonten laajentavat (ja siten etusijalle lisää veren virtausta niiden läpi), on munuaisten verisuonia, jotka alkavat supistua (mikä vähentää verenkiertoa). Tämän yksityiskohtaiset mekanismit eivät kuulu tämän artikkelin soveltamisalaan, mutta sen uskotaan liittyvän ns. Renin-angiotensiinijärjestelmän aktivointiin.

Nämä verenkierron muutokset sitten huipentuvat ja aiheuttavat suhteellisen nopean laskun munuaistoiminnassa.

Diagnoosi

Hepatoraalisen oireyhtymän diagnoosi ei ole suoraviivainen verikoke. Yleensä lääkärit kutsuvat syrjäytymisen diagnoosi . Toisin sanoen, olisi tyypillisesti tarkasteltava maksasairauspotilaan kliinistä esitystapaa, jolla on muuten selittämätön munuaisten vajaatoiminta. Diagnoosin edellytyksenä on, että lääkärin on suljettava pois, että munuaisten vajaatoiminta ei johdu mistä tahansa muusta syystä (kuivuminen, lääkkeiden vaikutus, joka voisi vahingoittaa munuaista, kuten NSAID-kipulääkkeitä , hepatiitti B- tai C-virusten immuunivaikutuksia, autoimmuunisairauksia sairaus, tukos jne.). Kun tämä ehto on täytetty, alamme tarkistaa munuaisten toiminnan heikkeneminen tarkastelemalla tiettyjä kliinisiä ominaisuuksia ja testejä:

• Kohonnut kreatiniinipitoisuus veressä, johon liittyy munuaisten suodatusnopeuden (GFR) väheneminen,
• Pudota virtsaan
• Virtsan alhainen natriumin määrä
• Munuais-ultraäänitutkimus, joka ei välttämättä näytä mitään, mutta voisi sulkea pois muita munuaisten vajaatoiminnan syitä potilailla, joiden oletetaan olevan hepatorenal-oireyhtymä
• Veren tai proteiinin testaus virtsassa. Ei ole / minimaalinen taso tukee hepatorenal-oireyhtymän diagnoosia
• Hoitoon vastaamista käytetään myös retrospektiivisenä "korvaavana testinä" diagnoosia varten. Toisin sanoen, jos munuaistoiminta paranee merkittävästi "hydraation" jälkeen (mikä voi johtaa siihen, että potilas suonensisäisten nesteiden tai albumiinin proteiinin infuusion antaminen), on vähemmän todennäköisesti hepatorenal-oireyhtymä. Itse asiassa resistenssi näihin konservatiivisiin hoitomuotoihin herättää yleensä epäilyn siitä, että hepatorenal-oireyhtymä on läsnä

Haluan korostaa, että jopa munuaisten vajaatoiminnan diagnosointi ei ehkä aina ole helppoa potilailla, joilla on kehittynyt maksasairaus tai kirroosi. Tämä johtuu siitä, että yleisin testi, jonka perusteella voimme arvioida munuaisten toimintaa, seerumin kreatiniinipitoisuus, ei välttämättä kohota liikaa kirroosipotilailla. Siksi vain tarkastelemalla seerumin kreatiniinipitoisuutta voisi johtaa harhaan diagnoosi, koska se johtaa munuaisten vajaatoiminnan vakavuuden aliarviointiin. Sen vuoksi muut testit, kuten 24 tunnin virtsan kreatiniinipuhdistuma, saattavat olla välttämättömiä munuaisten vajaatoiminnan tukahduttamiseksi tai kumoamiseksi.

Tyypit

Kun diagnoosi on vahvistettu edellä mainittujen kriteerien perusteella, lääkärit luokittelevat hepatorenal-oireyhtymän tyypiksi I tai tyyppi II. Ero on sairauden vakavuudessa ja kurssissa. I-tyyppi on vakavampi, mikä liittyy nopeaan ja syvään (yli 50%) munuaisten toiminnan vähenemiseen alle 2 viikossa.

hoito

Nyt kun ymmärrämme, että hepatorenal-oireyhtymä on lähtenyt maksasairaukselle (portaalipaine on agent provocateur), on helppo ymmärtää, miksi taustalla olevan maksasairauden hoito on tärkein prioriteetti ja hoitokysymys. Valitettavasti tämä ei aina ole mahdollista. Itse asiassa voi olla olemassa yksiköitä, joille ei ole olemassa hoitoa tai kuten fulminantin maksan vajaatoiminnan tapauksessa, jossa hoito (muu kuin maksansiirto) ei ehkä edes toimi. Lopuksi, on tekijä aikaa. Erityisesti tyypin I HRS. Näin ollen, vaikka maksasairaus saattaa olla hoidettavissa, ei ehkä ole mahdollista odottaa hoitoa potilailla, joilla on nopeasti väsyneitä munuaisia. Tällöin lääkitys ja dialyysit ovat välttämättömiä . Tässä on muutamia valintoja, joita meillä on:

• Viime vuosina on ollut hyviä todisteita terlipressiinin uuden lääkkeen roolista. Valitettavasti se ei ole helposti saatavilla Yhdysvalloissa, vaikka sen käyttöä suositellaan suurimmassa osassa maailmaa hepatorenal-oireyhtymän hoidossa. Tähän päästään siis joko lääkkeeksi, jota kutsutaan norepinefriiniksi (yleinen lääkitys, jota käytetään ICU: ssa kohottamaan verenpainetta ihmisillä, joilla on liian alhainen verenpaine sokkoksesta) sekä "cocktail-hoito", johon sisältyy 3 lääkettä, nimeltään oktreotidi, midodriini ja albumiini (tärkein proteiini on läsnä veressä).
• Jos nämä lääkkeet eivät toimi, TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) -siirtojärjestelmä voi olla hyödyllinen, vaikkakin siinä on oma ongelmansa.
• Lopuksi, jos kaikki epäonnistuu ja munuaiset eivät toipu, dialyysit saattavat olla välttämättömiä sillterapiana, kunnes maksasairaus voidaan ratkaista lopullisesti.

Tyypillisesti, jos edellä kuvatut lääkkeet eivät toimi kahden viikon kuluessa, hoitoa voidaan pitää turhaksi ja kuolemanriski nousee voimakkaasti.

ennaltaehkäisy

Se riippuu. Jos potilaalla on tunnettu maksasairaus, jolla on komplikaatioita, jotka ovat tunnustettuja saostumia (kuten edellä on kuvattu riskiryhmän kohdassa), hepatorenal-oireyhtymän ehkäisevät hoitomenetelmät saattavat toimia. Esimerkiksi potilaat, joilla on maksakirroosi ja nestettä vatsaan (nimeltään ascites), saattavat hyötyä antibioottista, jota kutsutaan norfloksasiiniksi. Potilaat saattavat hyötyä albumiinin laskimonsisäisestä täydennyksestä.

> Lähteet:

> Haittatapahtuman esiintyvyys, ennustavat tekijät ja ennuste hepatorenal-oireyhtymässä kirroosissa ascitesien kanssa. Gines et ai. Gastroenterologian. 1993 heinäkuu, 105 (1): 229-36.

> Terlipressiini hepatorenal-oireyhtymässä: Todisteet nykyisille indikaatioille. Rajekar et ai., Gastroenterol Hepatol. 2011 Jan; 26 Suppl 1: 109-14. doi: 10.1111 / j.1440-1746.2010.06583.x

> Spontaanisen bakteeriperitoniitin ensisijainen profylaksia viivästyttää hepatorenal-oireyhtymää ja parantaa selviytymistä kirroosiin. Fernández J. Gastroenterology. 2007 Sep; 133 (3): 818-24. Epub 2007 3. heinäkuuta.