Vakuutuskorvaus riippuu lääketieteellisen koodauksen tarkkuudesta
Lääketieteellinen koodaus on tärkeä tekijä vakuutuskorvausten saamisessa ja potilastietojen säilyttämisessä. Koodausvaatimukset antavat vakuutuksen maksajalle tarkasti sairauden tai vamman ja hoitomenetelmän.
Lääketieteellinen korvausvaatimus on menettely, jota vakuutuksenantajat käyttävät koodauksen tutkimiseen ja päättää, korvataanko menettelytapa, evätään tai vähennetään sitä.
Jos koodauksessa on virhe, se voi johtaa siihen, että vaatimus hylätään. Vakuutusohjelmaan ei saa kuulua laskutettua diagnooseja tai menettelytapaa, tai se voidaan kattaa vain osittain, vaikka se oli ennalta hyväksytty
Tämän seurauksena palveluntarjoajaa ei välttämättä makseta täydellisesti tarjotusta palvelusta tai potilas voi odottamattomasti maksaa palveluista taskuun.
Ylikoodin ja alikuvauksen vaarat
Lainsäädännölliset ja taloudelliset seuraukset voivat myös olla epätarkkaan lääketieteelliseen koodaukseen. Ylikoodaus on raportointikoodeja siten, että vakuutuksenantaja maksaa suuremman korvauksen. Tätä voidaan pitää petoksena ja johtaa syytteeseen sekä oikeudellisia ja taloudellisia seuraamuksia.
Päinvastoin ongelma on alikoodaus, ei kuitenkaan kaikkien suoritettujen menettelyjen koodeja tai niiden koodaamista menettelyistä, jotka korvataan pienemmällä nopeudella. Tämä johtaa palveluntarjoajan menetettyihin tuloihin.
Perusteellisimmat tiedot vaatimusten koodaamiseksi ovat ICD (International Classification of Diseases) koodeja, jotka tunnetaan muutoin diagnoosikoodeiksi.
Diagnoosi ja menettelykoodit
Diagnoosikoodeja käytetään kuvaamaan potilaan hoitoon liittyvää diagnoosia, oireita, ehtoja, ongelmia tai valituksia.
Diagnoosi on koodattava vierailun korkeimmalle spesifisyyden tasolle.
Yleisesti ottaen ICD-koodeja käytetään yhdessä HCPCS-koodien (Healthcare Common Procedure Coding System) kanssa. HCPCS-koodit määritellään kolmella tasolla.
- Tason I CPT (Current Procedural Terminology) -koodit koostuvat 5-numeroisista numeroista, joita hallinnoi American Medical Association (AMA). CPT-koodeja käytetään lääkäreiden tai muiden toimiluvan saaneiden ammattilaisten määräämien lääketieteellisten palvelujen ja menettelyiden tunnistamiseen.
- Taso II HCPCS ovat alfanumeerisia koodeja, jotka koostuvat yhdestä aakkosesta ja neljästä numerosta ja joita hallinnoivat Medicare- ja Medicaid Services (CMS) -toimistot. Nämä koodit tunnistavat muun kuin lääkärin palvelut, kuten ambulanssipalvelut, kestävät lääketieteelliset laitteet ja apteekit.
- Tason III koodit ovat aakkosnumeerisia koodeja W, X, Y tai Z ja sen jälkeen nelinumeroinen numeerinen koodi. Muutoin tunnetaan paikallisiksi koodeiksi, näitä koodeja käytetään sekalaisena koodina, kun tunnistusta ei ole tasolla I tai II.
Monimutkaisimmat koodit ovat DRG: t (Diagnosis Related Groups). DRG: t ovat yhdistelmä:
- Diagnoosi
- menettelyt
- komplikaatiot
- oireet
- Nykyiset ehdot
- Ikä ja sukupuoli
DRG: itä käytetään vain sairaalahoitoa koskevien väitteiden koodaamiseen. Monet vakuutuksenantajat maksavat DRG: n mukaan, minkä vuoksi kaikkien osien tarkkuus on välttämätöntä asianmukainen korvausvaatimus.
Tarkka vaatimus riippuu useista osista. Vuosittaisten koodausmuutosten pysyminen, vakiokoodausohjeiden noudattaminen ja yksityiskohtaisten potilastietojen pitäminen ovat yksinkertaisia tapoja varmistaa, että lääketieteelliset väitteet ovat tarkkoja.