Diagnoosi ja hoito erotettu Medicare ja Medicaid edunsaajille
Terveydenhuollon petoksella on olemassa lakeja, joilla estetään potilaiden taloudellinen hyväksikäyttö. Erityisesti Starkin laki on pantu täytäntöön kieltääkseen itseänne viittauksia, jotka rikastuttavat lääkäreitä heidän hoitoonsa haitallisesti. Kuinka Starkin laki vaikuttaa nukkumaanmenoon? Tutki, miten säännökset rajoittavat sekä diagnostiikkatestausta että unihäiriöiden hoitoa potilailla, jotka kuuluvat liittovaltion terveydenhuollon ohjelmiin, kuten Medicare ja Medicaid.
Laissa on estetty petos
Jotta vältettäisiin väärinkäytökset ja petokset potilailta terveydenhuollon tarjoajien käsissä, liittovaltion ja valtion hallitukset Yhdysvalloissa ovat antaneet erityislainsäädännön. Yksi varhaisimmista, nimeltään Federal False Claims Act, on peräisin sisällissodan ajankohdasta. Tappionvastaiset säännöt ovat olemassa, jotta kukaan ei saa maksaa tai vastaanottaa rahaa tai muuta arvoa terveydenhuoltopalvelun siirtämiseen. Vuodesta 1989 lähtien Stark-laki on rajoittanut myös itseänne viittauksia lääkäreiltä, ja tämä sääntö voi vaikuttaa unihäiriöiden hoitoon.
Mikä on Starkin laki?
Yksinkertaisimmillaan Stark-laki kieltää lääkäreitä viittaamasta potilaitaan yhteisöihin, joissa lääkärit (tai heidän läheiset perheensä) omistavat tai ovat muita taloudellisia etuja. Sitä kutsutaan joskus nimellä Starkin itseluottamislain.
Tämä rajoitus vaikuttaa nimettyihin terveyspalveluihin, mutta vain, jos Medicare, Medicaid tai muu liittovaltion terveydenhuoltoohjelma, kuten Tricare (jota aseistetut henkilökunta käyttää), palauttaa nämä palvelut.
Tämä on liittovaltion asetus ja monet valtiot ovat kehittäneet samanlaisia lakeja, jotka vaikuttavat tuotteiden tai palveluiden korvaamiseen valtion rahoittamilla sairausvakuutusohjelmilla. Joissakin valtioissa yksityisten maksamien potilaiden itsensä siirtäminen lääkärin omistamille yhteisöille voi olla lainvastaista, jos korvausjärjestely ei kuulu poikkeuksen piiriin.
Näitä määräyksiä on päivitetty useita kertoja niiden alusta lähtien. Vuonna 2008 Medicare- ja Medicaid Services (CMS) -lehdet julkaisivat lausunnon, joka koski uniapnean ja sen hoidon yhteistarjontaa, mukaan lukien jatkuvan positiivisen hengitystiepainon (CPAP) hoito ja suulliset laitteet .
Tämä päivitys rajoitti lepotilojen testaajan ja CPAP-toimittajan välisiä yhteyksiä. CMS uskoo, että testauksen tuloksena on oma etua, jos on olemassa kannustin testata useammin kuin on lääketieteellisesti välttämätöntä ja tulkita testitulosta kärsiväksi, joka suosii korvattua hoitoa. Sellaisena, kukaan henkilö tai yritys ei voi suorittaa molempia palveluja potilaille, jotka kuuluvat liittovaltion terveydenhuollon ohjelmaan.
Tämän muutoksen seurauksena CMS hyväksyi erityisen maksuseuraamuksen tämän väärinkäytön mahdollisuuden rajoittamiseksi vuonna 2008. Medicare ei voi maksaa CPAP: n kestävää lääketieteellistä laitteistoa (DME), jos toimittajalle on yhteydenotto uneturvallisuuden tarjoajan kanssa, josta uniapnean diagnosointi tehtiin. Tämä liittyminen tarkoittaa mitä tahansa osapuolta, jolla on korvaus- tai omistusjärjestely.
Siksi joku ei voi testata sinua unihäiriöllä ja sitten myydä sinulle CPAP-laitteen ja saada Medicare maksaa siitä. Kuitenkin, kuten mikä tahansa säännös, on joitain poikkeuksia.
Laitteet katettu, ei kaikkia testejä
Ensinnäkin on huomattava, että tämä erityinen maksu kielto koskee vain kodin uniapnea testaus . Jos potilas läpäisee diagnostisen polysomnogrammin , joka suoritetaan ylipäiväisenä tutkimuksena testikeskuksessa, rajoitusta ei sovelleta, vaikka taloudellinen liittyminen olisi olemassa. Useimmilla Starkin lain suurimmalla vaikutuksella on CPAP-laitteiden ja suullisten laitteiden tarjoaminen uniapnean hoitoon.
Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston sääntöjen mukaan CPAP on määrätty lääkinnällinen laite, joka on luokiteltu kestäväksi lääketieteelliseksi laitteeksi. Nämä erityiset nimitykset ovat tärkeitä valtion lain sääntelyyn ja vakuutuskorvauksiin.
Stark-lain kiellon piiriin kuuluvat laitteet:
- CPAP- ja kaksitasoiset laitteet
- Maskit
- Letkut
- ilmankostuttimet
- Vesikammiot
- Suodattimet
- Suulliset laitteet
- Happihoito
Lääkärit, hammaslääkärit ja muut terveydenhuollon tarjoajat eivät saa viitata potilaaseen DME-toimittajalle, jos kyseisellä henkilöllä (tai hänen lähisukullaan) on investointi- tai korvauskorvaus - jos tavarantoimittaja pyytää maksua valtion terveydenhuolto-ohjelmasta. Käytännössä lääkäri ei kykene toimittamaan CPAP: tä potilaan lääketieteelliseen toimistoon tässä yhteydessä.
Starkin lain ymmärtäminen tapausten kautta
Katsotaan muutamia tapauksia siitä, miten Stark-laki voi vaikuttaa unihäiriöiden hoitoon:
- Yrittäjä tunnustaa, että uniapnea on yleinen sairaus ja CPAP-laitteiden korvaaminen mahdollistaa tuottoisaa liiketoimintaa. Hän päättää luoda yrityksen, joka lähettää kotiin uniapnean testauslaitteita. Jos testi on myönteinen, kuten lautakunnan sertifioitu unihäiriö tulkitsee, hän myy joko määrättyjä CPAP- tai suullisia laitteita suoraan potilaalle. Valitettavasti Stark-laki estää korvauksia potilaille, jotka osallistuvat liittovaltion terveydenhuolto-ohjelmaan. Nämä potilaat olisi suljettava pois.
- Epämiellyttävä luonne yrittää laatia suunnitelman Starkin lain ympärille. Hän testaa potilaita, mutta kertoo Medicare-potilaille, että CPAP ei kuulu heidän vakuutuksensa piiriin. Hän vaatii heitä maksamaan laitteita taskuun, vaikka he olisivat voineet kattaa, jos he menisivät toiseen itsenäiseen DME-toimittajaan. Potilaat tarttuvat, kun he lähtevät toiseen palveluntarjoajaan ja tekevät valituksia, jotka johtavat häntä vastaan.
Poikkeukset Starkin lakiin ja rangaistuksiin
On tärkeää tunnustaa, että Stark-laki ei koske kaikkia vakuutuksia, erityisesti yksityisiä palkanmyyjiä tai itsemaksuja.
Maaseudun tarjoajille voi myös olla poikkeuksia, koska resursseja ei välttämättä ole olemassa ilman määräyksiä. Sen sijaan, että potilaita rankaisisi pääsyn puutteesta, lääkärit saattavat pystyä toimittamaan CPAP: n omille potilailleen samassa toimistossa.
On olemassa erilaisia rangaistuksia, kun palveluntarjoajat rikkovat Stark-lakia. Maksut voidaan evätä ja hyvitykset voidaan tilata sääntöjen vastaisesti kerätyllä summalla. Lisäksi voidaan arvioida 15 000 dollarin siviilioikeudellisia rangaistuksia jokaisesta vaatimuksesta, joka on kielletty. Jos lääkäri yrittää kiertää lakia kiertämisjärjestelyllä, siviilioikeudellinen rangaistus hyppää 100 000 dollariin jokaisesta tällaisesta järjestelmästä.
Word From
Näillä laeilla on potilaita suojelemaan häikäilemättömiltä, jotka hyötyisivät haavoittuvasta väestöstä taloudellisesti. Useimmat palveluntarjoajat eivät ole valmiita tekemään nopeaa taakkaa ja käyttäytymään eettisesti parhaiten palvelemaan potilaitaan. Valitettavasti nämä lailliset rajoitukset saattavat olla välttämättömiä rangaistaviksi niille, jotka eivät laita potilaitaan ensin. Lainsäädäntöön voi tulla muutoksia, mutta jos sinusta tuntuu siltä, että sinut on hyödynnetty, päästä Yhdysvaltain terveys- ja henkilöstöosaston tarkastajan virastoon soittamalla numeroon (800) 447-8477.
> Lähteet:
> American Academy of Sleep Medicine. "Senaatin valtiokomitea käsittelee Starkin lain muutoksia." 14. heinäkuuta 2016.
> Ruskea, DB. "Sleep Medicine Clinical Practice and Compliance-Yhdysvallat" Sleep-lääketieteen periaatteissa ja käytännössä , edited by Kryger, MH et al . Elsevier , 6. painos, 2017, s. 670-674.
> " Medicare- ja Medicaid-palveluiden keskukset, Medicare-petokset ja väärinkäytökset, havaitseminen ja raportointi ." Elokuu 2014.
> "Tarkastajan toimisto. Uuden lääkäreiden etenemissuunnitelma: petosten ja väärinkäytösten lait". Syyskuu 2017.
> Staman J. " Medicare ja Medicaid vaikuttavat terveydenhoitopetos- ja väärinkäytössään: yleiskatsaus ." (Kongressin raportti nro RS22743). Washington DC: Kongressin tutkimuskeskuksen kirjasto, 8. syyskuuta 2014.