Atropiini tai tahdistus?
Useimmissa sairaaloissa esiintyneissä sairaanhoitopalvelujärjestelmissä Yhdysvalloissa on kaksi vaihtoehtoa ensiapuvälineiden hoitoon: transkutaaninen tahdistus (TCP) tai atropiinisulfaatin laskimonsisäinen anto. Monissa järjestelmissä keskustellaan siitä, mikä hoitomuoto on parempi. Tämä on erinomainen esimerkki siitä, miten todisteisiin perustuva lääke muuttuu välillä hoidoista joihinkin olosuhteisiin perustuen sellaiseen dataan, joka kertyy keskustelun toiselle puolelle tai toiselle.
Oireinen bradykardia
Bradykardia (hidas syke) määritellään tyypillisesti pulssiasteeksi, joka on alle 50 lyöntiä minuutissa (BPM). Olemme huolestuneita, kun potilas, jolla on bradykardiaa, on oireita, jotka saattavat johtua hidasta pulssinopeudesta - tai - potilaalla on oireita, jotka johtuvat samasta aiheesta, joka aiheuttaa bradykardiaa. Joka tapauksessa potilaan sanotaan olevan oireinen bradykardia. Bradykardiaan liittyvien oireiden katsotaan olevan merkittäviä:
- Hypotensio (matala verenpaine)
- Rintakipu
- Hengenahdistus
- Huimaus
- hetkellinen tajuttomuus
- sekaannus
Jotkut ihmiset, erityisesti kestävyysurheilijat, voivat lepota sykkeitä, jotka ovat hitaampia kuin 50 BPM ja vaikka se on teknisesti bradykardia, se tulee ilman oireita (oireeton).
Epästabiili tai vakava oireinen bradykardia
Nämä oireet voidaan jakaa kahteen luokkaan: hemodynaamisesti epävakaat ja hemodynaamisesti pysyvät. Hemodynaamisesti epästabiilit bradycardia viittaavat niihin, jotka johtavat perfuusion menetykseen ja joihin liittyy hypotensio tai oireet, jotka osoittavat aivojen perfuusion puutteen (huimaus, synkopeus ja sekavuus).
Yleensä nämä oireet ovat bradykardian seurausta, joten bradykardia voi korjata oireet.
Rintakipu ja hengenahdistus voivat seurata joko hemodynaamisesti stabiilia tai epävakaata bradykardiaa. Epästabiilissa bradykardiassa perfuusion puute saattaa olla rintakipu tai dyspnoa.
Stabiilissa bradykardiassa muut sydänsairaudet saattavat johtaa sekä oireisiin että bradykardiaan. Jotkut sairaanhoitopalvelut pitävät bradykardia vakaina, jos vain oireet ovat rintakipu tai hengenahdistus. Muut järjestelmät pitävät sitä epävakaisena. Ensihoitajat noudattavat aina paikallisia protokolliaan.
Atrioventricular Block (AVRI)
Jotkut bradykardia voivat johtua huonosta johtumasta atrioventrikulaarisen (AV) solmun kautta , joka siirtää sydänten impulssin purkautumaan atriaan ( kaksi parasta kammiota) kammioihin (pohjaan kaksi kammiota). AV-solmu antaa vähäisen tauon impulssin johtamisessa, jotta veri voidaan puristaa atriasta ja täyttää täysin kammiot. Tauon jälkeen impulssi lähetetään alas Bundle of His ja edelleen Purkinje kuituja , jossa se aiheuttaa kammion osaksi sopimusta ja työntää veren valtimoihin (pulssi). Sydämen lohkot (toinen termi AVB: lle) tulevat kolmessa asteessa.
Ensimmäisen asteen AVB yksinkertaisesti lisää luonnollista taukoa, jonka AV-solmu on tarkoitus luoda. Ensimmäisen asteen AVB: llä ei ole paljon, joskaan, vaikutusta sykkeeseen. Tässä tapauksessa on edelleen asetettu sinus-solmu, joka sijaitsee vasemmassa atriumissa.
Useimmat ensimmäisen asteen lohkot katsotaan harmittomiksi.
AVB: n toisessa asteessa on kahta tyyppiä:
- Toisen asteen tyyppi I (tunnetaan myös nimellä Wenckebach ) on progressiivinen hidastuminen johtokykyyn AV-solmun läpi, kunnes impulssi ei tee sitä läpi atria kammiosta. Kun näin tapahtuu, johtuminen alkaa nopeammin ja sitten hidastuu vähitellen. Jos pudotetut impulssit tapahtuvat riittävän usein, se voi vähentää BPM: n alle alle 50: een. Esimerkiksi jos potilas on tyypin 1 sekunnin asteen AVB ja joka kolmas syke ei tapahdu, mutta sinus solmu lähettää 70 impulssia minuutissa, tuloksena oleva pulssi on 46 minuuttia minuutissa.
- Toisen asteen tyyppi II ei ole progressiivinen kuin tyypin I, mutta silti se johtaa siihen, että joitain impulsseja ei suoriteta AV-solmun läpi ja unohdettu lyönti. Hylätty lyönti voi tapahtua kuvion tai satunnaisesti. Kummassakin tapauksessa riittämättömien lyöntien väheneminen minuutissa voi aiheuttaa pulssi alle 50 BPM: n ja sitä pidetään bradykardiana.
Kolmannen asteen AVB (kutsutaan myös täydelliseksi AVB: ksi tai täydelliseksi sydämen lohkoksi ) tapahtuu, kun impulsseja ei näytä tekevän ollenkaan AV-solmun läpi. Tässä tapauksessa atria päihittää sinus solmun rumpuun, mutta kammiot tekevät oman asian. Kamerat, joilla ei ole mitään nopeampia sydämentahdistinta, voivat lyödä jonnekin 20-40 BPM: n välillä, riittävän hidas, jotta niitä voitaisiin pitää bradykardiaa. Huolimatta siitä, että sitä kutsutaan täydelliseksi lohkoksi, kolmannen asteen AVB: n aikana AV-solmun läpi saattaa silti olla jonkin verran johtumista. Jos johtuminen on liian hidasta, kammiot eivät odota, näkyykö mikä tahansa, ja se käyttäytyy samalla tavoin kuin johtaisi, jos johtuminen olisi täysin tukossa. Tämä vivahde on erittäin tärkeä, kun keskustellaan siitä, aikooko atropiini kokeilla lainkaan täydellisiä sydänlohkoja.
Symptomaattisen Bradycardia-hoito
Stabiilia bradykardiaa käsitellään hoidtamalla bradykardian taustalla olevaa syytä. Jos se liittyy akuuttiin sydäninfarktiin (AMI), AMI: n hoitamisella pitäisi olla positiivinen vaikutus bradykardiaan. Jos lääkkeisiin liittyy, lääkeaineiden poistamisen tai säätämisen pitäisi auttaa.
Epästabiilia bradykardiaa tulisi kohdella suoraan. Vasen käsittelemätön, hemodynaamisesti epästabiili bradykardia voi kieroutua hallitsemattomasti - perfuusion puute voi vaikuttaa edelleen sydämen verenkiertoon. Pienentynyt perfuusio aivoissa voi johtaa aivohalvauksiin, huimaukseen tai sekaannukseen.
Kolmella tapaa hoitaa epästabiili-oireinen bradykardia: lisää verenpainetta (ja siksi perfuusiota) lisäämällä nestemäistä tilavuutta sydän- ja verisuonijärjestelmässä, rajoittamalla perifeerisiä verisuonia veren nostamiseksi elintärkeisiin elimiin tai syvenemään sydämen lyöntitiheyttä. Menestyvä hoito käyttää kaikkien kolmen yhdistelmää.
Infuusion sisältävän IV-infuusion bolus voi lisätä verenpainetta ja parantaa perfuusiota. Sympatomimeettiset lääkeaineet, kuten dopamiini, voivat auttaa jakamaan verta syrjään ja keskittymään painoon ydin, erityisesti aivot ja sydän. Sympatomimeettiset lääkkeet voivat myös auttaa lisäämään sydämen lyöntitiheyttä, joka on suorin hoito mahdollinen. Useimmissa tapauksissa sykkeen merkittävä nousu tulee vain joko atropiinisulfaatin tai terapeuttisen tahdistuksen antamisesta.
Ja nyt keskustelu.
Atropiini tai ihonsärky
American Heart Association suosittelee atropiinisulfaattia ensim- mäisenä oireenmukaisen bradykardian hoitona, riippumatta siitä, johtuuko se AVB: stä vai ei. Tällöin on tullut täydellisiä sydänkappaleita. Yleisesti ajatellaan, että vaikka atropiini parantaa AV-solmun kautta tapahtuvaa johtajuutta, se ei tee mitään todellista täydellistä sydänlohkoa.
Oikein aikaan, jolloin ihon läpi tapahtuva tahdistus (kyky väliaikaisesti soveltaa sähköistä sydämentahdistinta ulkoisesti käyttämällä rintakehään ja / tai selkäsaineen liimapistokkeita) tuli alan varusmiehille, atropiinin käyttö alkoi haastettua. On useita syitä. Yleisin syy on se, että atropiini lisää happihoitoa sydänlihassa, mikä voi pahentaa AMI: n. Toinen yleisin syy on se, että atropiini ei vaikuta täydellisiin sydänlohkoihin.
Kummallakaan näistä syistä ei kuitenkaan voida tutkia. Ei ole julkaistuja todisteita siitä, että atropiini, kun sitä annetaan oireenmukaiselle bradykardiaksi, pahentaa sydäninfarktia. Myös täydellinen AVB on erittäin harvinainen tila, joka on suhteellisen helppo tunnistaa EKG: n kautta. Vaikka kolmannen asteen AVB-arvo olisi väärin tunnistettu tai epäselvä ja atropiinia annettaisiin, pahimmillaan sydämen sykkeeseen ei tule muutosta, ja parannus on parasta.
Atropiinin haluttomuus on pahempi uskomus, että transkutaaninen tahdistus on helppo soveltaa esihoidossa ja että se on hyvänlaatuinen hoito, jolla on vain muutamia haittavaikutuksia. Käytännössä TCP: tä käytetään usein väärin, ja potilailla ei aina ole positiivisia tuloksia, vaikka ensihoitaja uskoo, että tahdistin "kaappaa" (mikä johtaa kammion supistumiseen ja pulssiin jokaiselle pyörimisnopeudelle). TCP: n käyttäminen on erittäin taipuisa, matalataajuinen taito, jolla on huomattava potentiaali väärälle sovellukselle.
Bottom Line: Lääke ennen Edisonia
Kiireellisissä lääketieteellisissä palveluissa on keskusteltu usein siitä, käytetäänkö Edisonia (sähköä) tai lääkettä (atropiinia) epävakaan bradykardian hoidossa. Samanlainen keskustelu - ilman keskustelua on osittain olemassa, onko Edison tai lääkettä käytettävä epävakaalle takykardille.
Parasta muistaa on seurata American Heart Association ja anna atropiini kokeilla. Todisteet osoittavat, että se ei vahingoita potilasta. Jos atropiini tulee toimimaan, se yleensä toimii minuutin kuluttua antamisesta. Jos kaksi annosta ja kaksi minuuttia myöhemmin, atropiini ei ole tehnyt temppua, niin on aika siirtyä TCP: hen.
> Lähteet:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Biksaharaisuuden ja atrioventrikulaarisen tilan diagnoosi ja hoito akuuttiin sepelvaltimotautiin. Emerg Med Clin North Am . 2001 May; 19 (2): 371-84, xi-xii. Arvostelu.
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Atropiinin teho hemodynaamisesti epävakaan bradykardian ja atrioventricular block -hoidon hoidossa: esihoidon ja hätäosaston näkökohdat. Elvytys . 1999 Jun; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Satunnaistettu kontrolloitu toteutettavuustutkimus, Prehospital-tahdistus verrattuna tavanomaiseen hoitoon: "PrePACE". Elvytys . 2008 Mar; 76 (3): 341-9. Epub 2007 22.10.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Prehospital transkutaaninen sydäntahdistus oireenmukaiseen bradykardiaan tai bradyasystoliseen sydämenpysähdykseen: järjestelmällinen tarkastelu. Elvytys . 2006 Aug; 70 (2): 193-200. Epub 2006 30. kesäkuuta. Katsaus.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Akuutti sydäninfarkti monimutkaistaa hemodynaamisesti epävakaa bradyarytmia: esihoidon ja ED-hoito atropiinin kanssa. Am J Emerg Med . 1999 Nov; 17 (7): 647-52.