Kun olin koulutuksessa 1980-luvulla urologi, PSA-verikokeessa, jota käytämme nyt eturauhasen syöpäseulonnassa, ei ole vielä olemassa, ja eturauhasen kasvaimen löytäminen oli enimmäkseen sattumanvaraista.
Lääkärit joko sattui epäilyttävälle kudokselle, kun he tutkivat potilaan eturauhasta etusormilla rutiinikokeessa (pahamaineinen digitaalinen rektaalinen tentti ) tai tekivät diagnoosin oireiden ohella, mikä sai lopulta miehen aikataulun lääkärin nimittämisestä selvittämään, mikä oli väärä.
Kumpikaan skenaario ei ollut ihanteellinen eturauhasen syövän saamiseksi varhaisessa, hyvin käsiteltävässä vaiheessa.
Kolmekymmentä vuotta sitten puolet uusista diagnosoiduista tapauksista sisälsi eturauhassyöpää, joka oli jo levinnyt muihin kehon osiin sen havaitsemisen jälkeen. Yleisin eturauhasen syövän leikkaus tein urologian asukkaana poistamalla potilaiden kivekset - yritettiin käsitellä edenneitä syöpiä nälällä niitä testosteronia, jota kasvaimet käyttävät polttoaineena.
PSA Pluses
PSA-testin tulo 1990-luvulla sai meidät tekemään laajamittaisen eturauhassyövän seulon samalla tavoin kuin etsimme korkeita kolesterolitasoja sydänsairauden varhaisena indikaattorina. Miljoonat miehet on testattu, ja tulokset ovat auttaneet meitä tunnistamaan haitalliset kasvaimet, joita voidaan hoitaa onnistuneesti, kuten näyttelijä Ben Stillerin kokemus osoitti.
"Vertailu" PSA-testi 50-vuotiaana voi viitata ihmisen eliniän riskiin eturauhasen syövän kehittymiselle ja auttaa häntä ja hänen lääkäriä päättää, kuinka usein toistuvat testit tulisi tehdä.
Jos lukema on alle 0,7 nanogrammaa / millilitra (50-vuotiaiden väestömäärä), eturauhasen syövän eliniän riski on alle 10 prosenttia ja tulevia PSA-seuloja todennäköisesti tarvitaan vain viiden vuoden välein. Jos taso on pienempi kuin 2 nanogrammaa / millilitra 60-vuotiaana, riski saada henkeä uhkaava eturauhassyöpä tai sen kuolema on vain noin 2-3 prosenttia, ja seurannan PSA-testiä voidaan vähentää tai poistaa.
PSA: n miinukset
Vaikka PSA-testillä on arvoa, se on tuskin täydellinen . Se mittaa proteiinin määrän, joka tunnetaan eturauhaspesifisestä antigeenistä tai PSA: sta verenkierrossa. PSA: t valmistetaan soluilla eturauhasessa. Vaikka kohonnut PSA-taso voi johtua syövästä, lukuja voidaan myös nostaa muilla lääketieteellisillä tiloilla, kuten infektioilla ja eturauhasen hyvänlaatuisella laajenemisella, joka tapahtuu miesten ikäisenä. Jopa äkillinen, suuri PSA kasvaa yhdestä testistä seuraavaan - mittaus nimeltä PSA-nopeus - ei ole luotettava indikaattori itse eturauhassyövän esiintymisestä.
Lisäksi ei ole selkeää, yleistä "normaalia" PSA-tasoa. Monet miehet, joilla on korkea PSA veressä, eivät todellisuudessa ole eturauhassyöpä, kun taas jotkut joilla on alhainen PSA-tasot. On myös näyttöä siitä, että PSA-tasot ja muut PSA-ominaisuudet ovat erilaiset afrikkalais-amerikkalaisissa miehissä kuin valkoisissa.
Tämän epätarkkuuden seurauksena jotkut miehet tarvitsevat tarpeettomasti eturauhasen leikkaushoidon biopsiaa ja saattavat päätyä syöpäkäsittelyyn, joka ei ole tarpeen, kun taas muita hoitoa tarvitsevia miehiä ei ole välittömästi diagnosoitu.
Ennakoiva ongelma
Lopulta PSA-tulokset eivät yksinään voi ennustaa eturauhassyövän tulevaa kurssia.
Monet eturauhaskasvaimet ovat vähäriskisiä, kasvavat hyvin hitaasti, aiheuttavat vain vähän tai ei lainkaan oireita eivätkä vaadi hoitoa. Muut kasvaimet ovat nopeasti kasvavia ja voivat levitä aggressiivisesti muille kehon alueille. Ilmeisesti haluamme tietää, minkä tyyppinen syöpä potilas on, jotta voimme tehdä oikeat hoitosuositukset, mutta PSA-tasot eivät auta meitä tuolla tuomiolla.
Eturauhasen biopsia , joka ottaa näytteitä epäilyttävistä alueista laboratoriotutkimukselle, voi auttaa luokittelemaan kasvaimia alhaisena, keskisuurena tai suurena riskinä Gleason-pistemäärän avulla, mutta se on subjektiivinen eikä aina edusta syövän todellista aggressiivisuutta.
Ja hyvä seulontatesti on vähentää biopsien tarvetta, koska ne ovat epämukavia, aiheuttavat ahdistusta ja voivat aiheuttaa haittavaikutuksia.
Hyvä uutinen on, että parannetut seulontatestit ja muut diagnoosivälineet ovat saatavissa, mikä auttaa meitä "syövän / ei syövän" ja "hitaasti kasvaneiden / aggressiivisten" määritysten avulla. Katsotaanpa.
Älykkäämpi seulontatesti
Useilla markkinoilla olevilla seulontatesteillä on osoitettu olevan huomattavasti tarkempi kuin PSA-testi eturauhasen syövän läsnäolon tai poissaolon havaitsemisessa, ja havaitessaan riskialttiita syöpiä, joita tulisi hoitaa. Niitä käytetään yhdessä ei-PSA-testauksen sijaan ja niiden tarkoituksena on auttaa potilaita ja lääkäreitä päättämään, tarvitaanko biopsia korkean PSA-testituloksen jälkeen.
Veren tai virtsan testeihin kuuluvat 4Kscore ™ , Prostate Health Index, Mi-Prostate Score ja ExoDx® Prostate (IntelliScore). Jokainen analysoi ainutlaatuista, omaa yhdistelmää biomarkkereista tai biologisista indikaattoreista syöpään. Jotkut mittaavat myös PSA: ta, mutta eri tavoin kuin standarditesti. Esimerkiksi Cleveland Clinic'n ja Cleveland Diagnostics, Inc: n kehittämä IsoPSA ™ -testi (ei vielä kaupallisesti saatavilla) etsii erottuvia muutoksia PSA-proteiinin molekyylirakenteessa.
Vaikka uudet seulontatestit vähentävät tarpeettomia biopsioita, niin Medicare kuin yksityiset vakuutusyhtiöt eivät tällä hetkellä maksa niitä rutiiniluonteisesti (jotkut liikenteenharjoittajat voivat kattaa ne paikallisilla markkinoilla) - ehkäpä edellisistä huolestuneisuuksistaan, että PSA-testi oli liian monia alhaisen asteen syöpiä, joita ei tarvinnut hoitaa. Potilaat saattavat kärsiä kustannuksista, jotka voivat olla useita satoja dollareita.
Nämä testit ovat hyödyllisiä tapauksissa, joissa ei ole selvää, onko nouseva PSA indikaattori syöpään ja potilaisiin, joilla on nouseva PSA ja aikaisemmin negatiivinen biopsia.
Parempi biopsia-menetelmä
Miehille, joilla on jokin näistä testeistä epänormaali tulos, seuraava vaihe on biopsia. Tässä menettelyssä otamme näytteitä eturauhaskudoksesta patologin tutkittaessa mikroskoopilla sen selvittämiseksi, onko syöpä läsnä. Täällä on viime aikoina myös tervetullut edistysaskeleet.
Saadaksemme kudosnäytteitä pudotamme sarjan neuloja (12 - 24) tiuhan eri osiin, jota ohjaa ultraäänitutkimus. Olemme käyttäneet tätä menetelmää 1980-luvulta lähtien. Eturauhanen on pieni, noin saksanpähkinä, joten ultraäänikuvat auttavat meitä asettamaan neulat oikein. Mutta kuvat eivät ole riittävän yksityiskohtaisia, jotta voimme kertoa epäilyttävistä, potentiaalisesti syöpäalueista normaalista kudoksesta.
Totuus on, että käytämme scattershot-tekniikkaa toivoen, että jos kasvain on läsnä, ainakin yksi neuloista tulee kohtaamaan. Nämä satunnaiset biopsiat voivat menettää joitain haitallisia kasvaimia, paljastaen toiset, jotka ovat epäedullisia ja jotka saattavat lopulta käsitellä tarpeettomasti.
Onneksi MCR-skannaus nimeltä multiparametric MRI voi erottaa pahanlaatuisen ja hyvänlaatuisen eturauhaskudoksen.
Biopsian olisi vaikea tehdä, kun potilas on MRI- skannerin sisällä . Mutta meidän ei tarvitse. Uuden ohjelmiston avulla voimme yhdistää tai sulauttaa nämä yksityiskohtaiset moniparametriset MRI-skannaukset elävien reaaliaikaisten ultraäänikuvien avulla biopsia-neulojen ohjaamiseen. Potilas altistuu ensin MRI: lle. Radiologi tarkistaa sen ja korostaa epäilyttäviä alueita. Myöhemmin avohoidossa leikkausasetuksessa lisätään ultrasuuntainen koetin potilaan peräsuoleen prostatan vieressä.
Fuusio-ohjelmisto yhdistää jo olemassa olevat MRI- ja elävää ultraäänikuvat. Kun siirrämme ultraäänitunnistimen eturauhasen ympärille, ohjelmisto siirtää MRI-kuvaa vastaavasti ja antaa meille yksityiskohtaisen 3-D-näkymän. Voimme käyttää tätä fuusioitunutta kuvaa kohdistamaan biopsia-neuloja vaurioon, jonka haluamme näytteen sijaan kouristella ja toivoen löytää jotain. Se on kuin käytät älypuhelimen GPS: tä päästäksesi määränpäähän sen sijaan, että ajoisit ilman reittiohjeita.
Haastetta tällä lähestymistavalla, nimeltään MRI / transre- ttaalinen ultraääni (TRUS) fuusiopohjainen biopsia, on taas kustannus. Skannaus on noin 1500 dollaria ja vakuutusyhtiöt eivät yleensä maksa sitä potilailla, joilla on ensimmäinen biopsia. Ne kattavat sen, jos niitä käytetään toistuvaan biopsiaan tai potilailla, joilla on aiemmin diagnosoitu eturauhassyöpä.
Fuusio-ohjattu biopsia ei ole täydellinen. Eräässä tutkimuksessa todettiin, että se menettää lähes yhtä monta eturauhasen kasvainta kuin tavallinen biopsia. Mutta syöpää aiheuttavat syövät ovat paljon todennäköisemmin kliinisesti merkityksettömiä, joita ei tarvitse hoitaa. Ja fuusiopohjainen biopsia on erittäin hyvä havaitessaan mahdollisesti aggressiivisia kasvaimia.
Ennustetaan aggressiivisia syöpiä
Jotta voisimme auttaa meitä vielä enemmän tämän arvioinnin avulla, on olemassa uudempia testejä, jotka voivat analysoida biopsia-kudosta riskiryhmien syöpien oireisiin. Nämä genomitutkimukset - Oncotype DX® Genomic Prostate -pisteet, Decipher® Prostate Cancer Classifier, ProMark® Proteomic Prognostic Test ja Prolaris® -testi - etsivät DNA: n epävakautta, joka on aggressiivisesti kasvavien kasvainten tunnusmerkki.
Lisäksi Oncotype DX- ja ProMark-testit voivat ennustaa, onko muualla eturauhasessa piilotettu riskialttiin syöpä, alueilla, joita ei ole otettu näytteitä biopsia-neuloilla. (Cleveland Clinic auttoi kehittämään Oncotype DX: ää ja osallistunut tutkimukseen, joka vahvisti Decipherin ja ProMarkin.)
Medicare ja jotkut vakuutusyhtiöt kattavat näiden ennakoivien testien kustannukset potilaille, joiden patologiset tulokset (edellä mainitut Gleason-tulokset) osoittavat hyvin vähäisen tai matala-riskin kasvaimia. Ne eivät tyypillisesti maksa ennustavaa testausta varten tapauksissa, joissa Gleason-tulokset osoittavat välituotteita tai suuririskisiä kasvaimia.
Näiden genomisten testien tulokset antavat lääkäreille ja potilaille mahdollisuuden tehdä tietoisempia päätöksiä siitä, miten toimia - joko välitöntä hoitoa, kuten eturauhasen kirurgista poistoa tai aktiivista valvontaa, mikä tarkoittaa säännöllisiä tarkastuksia ja syövän tilan uudelleenarviointia.
Dr. Klein on Cleveland Clinicin Glickman Urological & Kidney Institute -instituutin puheenjohtaja, joka on Yhdysvaltain uutis- ja maailmanraportti.
> Lähteet:
> de Rooij M, Hamoen EH, Fütterer JJ et ai. Moniparametrisen MRI: n tarkkuus eturauhasen syövän havaitsemiseen: meta-analyysi. AJR Am J Roentgenol . 2014 helmikuu, 202 (2): 343-51.
> Klein EA, Cooperberg MR, Magi-Galluzzi C et ai. 17-geeni-määritys eturauhasen syövän aggressiivisuuden ennustamiseksi Gleason-luokan heterogeenisyyden, kasvainten monokokonaisuuden ja biopsia alitäytteenoton yhteydessä. Eur Urol . 2014 s. 66 (3): 550 - 60.
> Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP, et ai. Eturauhasen syöpäparametrinen MRI: päivitys uusimmista tekniikoista ja niiden suorituskyvystä eturauhasen syöpätapahtumien havaitsemisessa ja paikallistamisessa. J Magn Reson Imaging . 2013 toukokuu; 37 (5): 1035-54.
> Brawley OW, Thompson IM Jr, Grönberg H. Suositukset eturauhasen syövän seulonnasta. Am Soc Clin Oncol -profektin kirja . 2016; 35: e80-7.
> Loeb S, Catalona WJ. Prostate Health Index: uusi testi eturauhasen syövän toteamiseksi. Ther Adv Urol . 2014, 6 (2): 74-7.