Kun eturauhaspesifinen antigeeni (PSA) verikoke hyväksyttiin vuonna 1994 prostatasyövän varhaisen havaitsemisen seulontatyökaluna, se tunnustettiin lääketieteelliseksi läpimurtoksi, joka säästäisi lukemattomia ihmishenkiä.
Sitä ennen järjestelmällisen havaitsemismenetelmän puuttuminen oli merkinnyt sitä, että eturauhassyöpää ei useinkaan diagnosoitu ennen kuin se oli levinnyt muihin kehon osiin, mikä suuresti lisäsi todennäköisyyttä, että se olisi kohtalokasta.
Joka vuosi PSA-testin käyttöönoton jälkeen eturauhasen syöpäkuolemien määrä on vähentynyt ja pitkälle edenneen eturauhassyövän tapaukset diagnosoinnin aikana ovat laskeneet 75 prosenttia.
Sekavuus ja kiistely
Kuulostaa menestystarina, eikö?
Mutta tuskin sukupolvi myöhemmin, PSA-testi on aiheuttanut paljon sekaannusta ja kiistelyä. Se on saanut epäonnistuneen arvosanan lääkärintarkastuspaneelilta, joka suositteli sen rutiinikäyttöä, ja se tuntuu siltä, että monet lääkärit ja potilaat eivät ole olleet suosittuja.
Tämä on tapahtunut suurelta osin siksi, että PSA: lla on liikaa alhaisen asteen syöpiä, joita ei ole tarkoitettu haitallisiksi, aiheuttaen tarpeettomasti monien miesten huolta, kustannuksia ja potentiaalisia komplikaatioita syövän hoidossa.
Miten pääsimme tänne, ja mikä rooli, jos on, onko PSA eturauhasen syövän seulonta? Onko testi edelleen kannattava?
Oikeanlainen käyttö
Lyhyt vastaus tähän viimeiseen kysymykseen on kyllä.
PSA-testi voi antaa arvokasta tietoa, kun sitä käytetään oikein.
Vaikka minä ja muut urologit jakavat huolenaiheita ei-letaalisen eturauhassyövän hoidosta, monet meistä ajattelevat, että PSA-testin kritiikkiä on yliarvioitu.
Käytettäessä järkevällä tavalla testi on edelleen arvokas. Ymmärräkseni, mitä tarkoitan, varmistamme vähän ja tarkastelemme, mikä johti nykyiseen tilanteeseen.
Väsymätön syöpä
Ensinnäkin on tärkeää tietää, että kaikki eturauhassyöpät eivät ole samoja.
Monet kasvaimet kasvavat hyvin hitaasti tai eivät lainkaan ja aiheuttavat vain vähän tai ei lainkaan oireita . Tällaisia kasvaimia kutsutaan heikoksi.
Koska eturauhasen syöpä esiintyy pääasiassa iäkkäillä miehillä - keski-ikä diagnoosissa on 66 - ja koska leikkauksella ja säteilyllä voi olla ei-toivottuja haittavaikutuksia, kuten impotenssi tai inkontinenssi, looginen tapa tehdä näissä hitaasti kasvavissa tapauksissa on vain pitää silmällä asioita. Lääketieteellinen termi on aktiivinen valvonta, joka tarkoittaa säännöllisiä tarkastuksia ja syövän aggressiivisuuden uudelleenarviointia.
Lähes 100 prosenttia potilaista, joiden syöpä ei ole levinnyt eturauhan ulkopuolelle, elää vähintään viisi vuotta diagnoosin jälkeen. Toinen tapa, aika, joka viipymättä etenevä eturauhasen kasvain edistyisi ja aiheuttaisi vahinkoa näille potilaille, jos se koskaan on, on usein pidempi kuin niiden jäljellä oleva elinikä.
Aggressiiviset syövät
Muut eturauhassyöpät ovat kuitenkin aggressiivisia, nopeasti kasvavia ja mahdollisesti hengenvaarallisia. Ne vaativat oikea-aikaista hoitoa . Mitä aiemmin he havaitsevat, sitä paremmat onnistumismahdollisuudet.
Potilaat, joiden syöpä on vielä melko suhteessa eturauhaseen ja lähikudokseen diagnosoiden aikana, ovat lähes varmasti elossa viidessä vuodessa.
Mutta ne, joiden eturauhasen syöpä on levinnyt kaukaisiin imusolmukkeisiin, luihin tai muihin elimiin, on huono 29 prosentin viiden vuoden eloonjäämisaste.
Joten näet, miksi varhainen havaitseminen on tärkeää. Mutta se on vain puolet taistelusta. Potilaan eturauhasen syövän ennustaminen - tietoinen siitä, onko hitaasti kasvava, ei-toivottuja, aggressiivinen, nopea levinneisyys tai jotain välissä - on ratkaisevan tärkeää.
Sormitestin parantaminen
Useimmilla 20 - luvulla ainoat eturauhassyövän seulontatyökalujen lääkärit olivat olleet voideltua, kumihelmoitua etusormellaan - pelättävää digitaalista rektaalista koetta tai DRE: tä.
Tunnistamalla elimen laajentumisen merkkejä tai kokkareita tuodaan vihje siitä, onko kasvain läsnä. Mutta se ei ollut lopullinen, se ei todellakaan ollut mukava, eikä se voinut antaa mitään tietoa syövän todennäköisestä kurssista. Tätä määritystä varten käytettiin kirurgista kudosbiopiaa ja muita seurantakokeita.
Kuten voitte kuvitella, kun eturauhaskasvain oli riittävän suuri tuntemaan, se oli todennäköisesti melko pitkälle edennyt, mikä tarkoitti, että se ei todennäköisesti paranna. DRE oli tuskin ihanteellinen varhaisvaroitusmenetelmä.
Sitten tuli PSA-testi. Se tunnistaa proteiinin määrän, jota kutsutaan eturauhasen spesifiseksi antigeeniksi, jonka eturauhasen solut tuottavat ja joka kiertää verenkierrossa.
PSA-taso on usein kohonnut miehillä, joilla on eturauhassyöpä. DRE- ja PSA-testin yhdistelmä paransi merkittävästi kykyämme ennenaikaista eturauhastulehdusta.
PSA: n haitat sisältävät ylidiagnoosin
Mutta PSA-testissä on useita haittapuolia.
Ensinnäkin eturauhasen syöpään liittyvien muiden seikkojen lisäksi PSA-tasot voivat nousta - ei-syöpäiset, kuten eturauhastulehdus tai esimerkiksi ikääntymisen yhteydessä tapahtuva laajentuminen. Toiseksi, ei ole selkeää "normaalia" PSA-tasoa. Monet miehet, joilla on korkea PSA-tulos, eivät todellisuudessa ole eturauhassyöpä, kun taas jotkut alhaisilla tasoilla tekevät. Kolmanneksi testin "vääriä positiivisia" verokantoja ovat korkeat, mikä aiheuttaa tarpeetonta huolta potilaille, joilla ei ole oikeastaan syöpätapauksia. Ja lopuksi, PSA-testi ei pysty erottamaan hitaasti kasvavia syöpiä, jotka eivät tarvitse hoitoa ja aggressiivisia.
1990-luvulla alkanut PSA-testin laajamittainen käyttöönotto merkitsi sitä, että paljon eturauhassyöpää havaittiin varhaisessa vaiheessa ennen oireita, mikä on hyvä niille, jotka tarvitsevat välitöntä hoitoa mutta jotka eivät ole niin hyviä niille, jotka eivät ole.
Eturauhanen eloonjäämisnopeudet lisääntyivät, mutta samoin kuin miehillä, joilla oli liukenemattomia kasvaimia, jotka tarvitsivat tarpeettomasti biopsiat, eturauhasen leikkaus oli poistettu, sädehoidon kesto ja näiden menettelyjen valitettavat haittavaikutukset.
Kaksi suurta tutkimusta arvioi eturauhasen syövän "overdiagnosis" -nopeuden (ei-hengenvaarallisen kasvaimen havaitsemisen) PSA-testitulosten vuoksi 17-50 prosentilla.
Ja tutkijat eivät löytäneet selvää näyttöä siitä, että säännöllinen PSA-seulonta oli suoraan vastuussa syöpäkuolemien merkittävään laskuun. (Tämän artikkelin toisessa kappaleessa mainittu eturauhasen syöpäkuolemien lasku saattaa johtua useista muista tekijöistä, kuten parannetuista hoidoista .)
Ryhmät ovat eri mieltä testauksesta
Joten mitä lääkäreitä ja potilaita oli jäljellä taistelussa oli testi, joka näytti sekalaistalta. Se havaitsi paljon varhaisvaiheisia syöpiä, olipa he tarvitsivat hoitoa tai ei, eikä se näyttänyt aiheuttavan suurta haittaa itse eturauhasen syöpäkuolemien määrässä.
Vuoteen 2008 mennessä USA: n ennaltaehkäiseviä palveluita käsittelevä erityistyöryhmä, joka on vaikuttava asiantuntijaryhmä perusterveydenhuollossa ja ennaltaehkäisevässä lääketieteessä (mutta ei urologia tai syöpä), suositteli, että 75 vuotta täyttäneet miehet eivät läpäise PSA-seulontaa. Vuonna 2012 paneeli laajensi neuvontaa PSA-testaukseen, johon kuului kaikenikäisiä miehiä, sanomalla, että testin haittavaikutus on enemmän kuin edut.
Useat muut lääketieteelliset ryhmät olivat eri mieltä väittämällä, että nuoremmilla potilailla, joilla on potentiaalisesti parantuvia eturauhassyöpätapauksia ja suurentuneita potilaita (kuten afrikkalaista alkuperää olevat miehet ja ne, joilla on eturauhassyöpä), saisivat edelleen säännöllisen PSA-testauksen. He varoittivat, että seulonnan heikkeneminen voi palata päiviin, jolloin eturauhasen syöpä ei havaittu, kunnes sen kehittynyt, parantumaton vaihe.
Ilman sovittuja ohjeita lääkärit ja potilaat saivat keskellä. Lääkärit jättivät testauspäätöksensä usein potilailleen. PSA: n seulonta laski, samoin kuin aikaisempien vaiheiden (ja oletettavasti epäedullisten) eturauhassyöpien diagnoosit.
On kuitenkin huolestuttavaa, että äskettäin tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että äskettäin diagnosoidut pitkälle edenneen eturauhassyövän tapaukset ovat kasvaneet jyrkästi vuodesta 2007 lähtien. Vaikka tutkimusmenetelmiä on kritisoitu, ei ole syytä ajatella, että eturauhasen syövän seulonta tarkoittaa enemmän tapauksia tärkeitä ja hoitavia syöpiä ei saada kiinni, ennen kuin ne ovat levinneet.
Rationaalinen lähestymistapa PSA-testiin
Joten tässä hämmentävässä ympäristössä, mitä potilas aikoo tehdä? Ihannetapauksessa joku keksisi älykkäämpää seulontatestiä, joka ei ainoastaan tunnista ennenaikaista eturauhassyöpää, vaan voi ennustaa tarkasti sen kurssia ja selventää sitä, ja miten se hoidetaan.
Onneksi putkessa on parannettuja seulontatestejä, samoin kuin muita kehityssuuntia, jotka auttavat parantamaan diagnostiikkatarkkuutta.
Sillä välin tässä on lähestymistapa PSA-testaukseen, jota suosittelen ja jota käytän potilaiden kanssa:
- Hanki ensimmäinen "benchmark" PSA 50-vuotiaana. Lääkäri voi tilata testin ja keskustella tuloksista kanssasi. Jos testitulos yhdistettynä lääketieteelliseen historiaan ja muihin kliinisiin tietoihin osoittaa, että eturauhassyövän kehittyminen on vähäistä, seurannan PSA-testaus on toistettava viiden vuoden välein.
- Jos alkuperäinen PSA-testi ja 50-vuotiaiden lääketieteelliset tiedot osoittavat eturauhasen syövän lisääntyneen riskin, mutta sinulla ei ole oireita, sinulla on oltava seulonta joka toinen vuosi käyttäen yhtä edellä mainitsemistani älykkäämpiä verikokeita (4Kscore- tai Prostate Health Index -testit ) ja mahdollisesti eturauhasen MRI-skannaus. Keskustele lääkärisi kanssa näistä vaihtoehdoista. Näiden testien seurannan tulosten perusteella sinä ja lääkäri voivat päättää yhdessä, mitä lisävaiheita tarvitaan.
- Jos 60 vuoden iässäsi PSA-taso on alle 2 nanogrammaa millilitraa kohden, mahdollisuus kehittyä aggressiivinen eturauhassyöpä loppuvaiheessa on hyvin pieni - 1 tai 2 prosenttia. Tällöin on turvallista toistaa PSA-testi harvemmin kuin joka viides vuosi tai lopettaa kokeet kokonaan.
Tämän järkevän lähestymistavan avulla voimme silti saada korkean asteen syöpää, joka tarvitsee hoitoa ja vähentää myös todennäköisyyttä diagnosoida huonolaatuisia kasvaimia, jotka eivät ole haitallisia mutta aiheuttavat tarpeetonta huolta ja hoitoa.
Dr. Klein on Cleveland Clinicin Glickman Urological & Kidney Institute -instituutin puheenjohtaja, joka on Yhdysvaltain uutis- ja maailmanraportti.
> Lähteet:
> Barocas DA, Mallin K, Graves AJ, et ai. USPSTF-luokan D suosituksen vaikutus eturauhasen syöpäsairauksien seulontaan syöpäsairausdiagnooseissa Yhdysvalloissa. J Urol . 2015 Dec; 194 (6): 1587-93.
> Barry MJ, Nelson JB. Vastakkaiset näkemykset: Potilaat esiintyvät kehittyneemmällä eturauhassyövällä USPSTF: n seulonta-suositusten jälkeen. J Urol . 2015 Dec; 194 (6): 1534-6.
> Catalona WJ, D'Amico AV, Fitzgibbons WF, et ai. Mitä Yhdysvaltain ehkäiseviä palveluita käsittelevä työryhmä jäi eturauhassyövän seulontasuosituksessaan. Ann Intern Med . 2012, heinäkuu 17, 157 (2): 137-8.
> Moyer VA, LeFevre ML, Siu AL, et ai. Prostasyövän seulonta: US Preventive Services -työryhmän suosituslausunto. Ann Intern Med . 2012 17.7. 157 (2): 120-34.
> Seuranta-, epidemiologia- ja lopputulokset (SEER) -ohjelman tilastotietoja: Eturauhassyöpä. National Cancer Institute. Käyttää osoitteessa http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html