Sähköinen terveysrekisteri (EHR) mahdollistaa terveydenhuollon tarjoajien tehokkaan hoidon potilaan hoidossa potilastietojen dokumentoinnin, tallentamisen, käytön ja jakamisen avulla. Ennen sähköisen terveystuloksen nousua lääkärit käyttivät SOAP-muodossa tarkan dokumentaation tavan.
1 -
Sähköinen terveysrekisteriLääketieteellinen tietue on järjestelmällinen dokumentointi potilaan sairaushistorioista ja hoidosta. Se sisältää yleensä potilaan suojatun terveystiedon (PHI), joka sisältää tunnistetietoja, terveyshistoriaa, lääkärintarkastustuloksia ja laskutustietoja. Tyypillinen lääketieteellinen tietue sisältää:
- Potilaan väestötiedot
- Taloustiedot
- Hyväksyntä- ja valtuutuslomakkeet
- Hoitohistoria
- Edistystä koskevat huomautukset
- Lääkärin tilaukset ja lääkemääräykset
- Consults
- Lab -raportit
- Radiologiaraportit
- Hoito-ohjeet
- Lääkitysluettelo
- HIPAA-ilmoitus tietosuojakäytännöistä
SOAP-formaattia käyttävän lääketieteellisen tietueen osa on Progress-huomautukset -osio. SOAP tarkoittaa Subjektiivista, tavoittelua, arviointia, suunnitelmaa. SOAP-muotoa voidaan silti käyttää sähköisen terveystiedon kanssa samalla tavalla kuin sitä käytetään perinteisten lääketieteellisten tietueiden kanssa.
2 -
S on subjektiivistaS on subjektiivista
Subjektiiviset muistiinpanot liittyvät potilaan ideoihin ja tunteisiin siitä, miten hän näkee terveyden tai hoidon suunnitelman. Nämä tiedot on dokumentoitava, kun otetaan huomioon potilaan vastaukset hoitosuunnitelmia tai nykyisiä sairauksia koskeviin kysymyksiin.
Subjektiiviset tiedot sisältävät:
- Sairashistoria
- Nykyisen sairauden historia
- Oireiden tarkistaminen
- Sosiaalinen historia
- Perhehistoria
3 -
O on tavoiteO on tavoite
Tavoiteasiakirjat liittyvät potilaan elintärkeisiin merkkeihin, kaikkiin fyysiseen tutkimukseen ja laboratoriotulosten, röntgenkuvien ja muiden potilaan käynnin aikana tehtyihin testeihin.
Tavoite-informaatio sisältää:
- Lämpötila, verenpaine, pulssi ja hengitys
- Yleinen ulkonäkö
- Sisäelimet, raajat ja tuki- ja liikuntaelinten sairaudet
- Neurologiset ja psykiatriset olosuhteet
- Muut erikoisalaan perustuvat tiedot
4 -
A on arviointia vartenA on arviointia varten
Arvioinnissa vahvistetaan subjektiivisia ja objektiivisia tietoja yhdessä, mikä johtaa potilaan terveystilaan, elämäntyyliin tai diagnoosiin. Arviointi sisältää yleiskuvan potilaan edistyksestä viimeisen vierailun jälkeen kliinikon näkökulmasta.
Arviointitiedot sisältävät:
- Tärkeimmät oireet ja diagnoosi
- Potilaan edistyminen
- Differentiaalinen diagnoosi
- Esitetty potilaan peruskuvaus
5 -
P on suunnitelmaP on suunnitelma
Suunnitelmatiedot liittyvät toimintasuunnitelmaan arviointitietojen perusteella. Suunnitelma sisältää mitä lääkäri aikoo tehdä tai opastaa potilasta tekemään potilaan hoitamiseksi tai hoitamaan huolenaiheita. Tämä sisältäisi asiakirjan lääkärin tilauksista erilaisista potilaan tarjoamista palveluista.
Suunnitelma sisältää:
- Lab-testaus
- Radiologiset palvelut
- menettelyt
- Viitetiedot
- Lääkemääräykset tai OTC-lääkkeet
- Potilaskasvatus
- Muu testaus
6 -
Käyttämällä SOAP-tekniikkaa ehkäisemään lääketieteellisiä virheitäLääketieteellisessä toimistossa on monia syitä, miksi lääketieteellisiä virheitä esiintyy. Useimmilla käytännöillä on järjestelmä tai järjestelmällä on oltava virhevirheiden estävä järjestelmä, mutta huonokuntoinen viestintä on numero 1 syy siihen, että lääketieteelliset virheet tapahtuvat järjestelmän ollessa paikallaan. Lääketieteellisen toimihenkilön, sairaanhoitajien ja lääkäreiden on ymmärrettävä dokumentoinnin tärkeys, joka on paras tapa kommunikoida potilastilaisuuksia.
Dokumentaatio sisältää oireita, diagnoosia, hoitoa, hoitoa ja lääkitystä, mutta myös terveys- ja turvallisuustietoihin liittyvät ongelmat ja riskit voivat olla tehokkaita ehkäisemään lääketieteellisiä virheitä. Muista kirjata aikaisemmat virheet ja jopa potilaiden huolenaiheet. Kaikki virheet eivät ole välttämättömiä, mutta kun tiedot dokumentoidaan tarkasti, terveydenhuollon ammattilaiset pystyvät tunnistamaan ja korjata virheet ennen haitallista lääketieteellistä tapahtumaa.
Epätäydellinen tai epätäsmällinen potilastietokanta ja viestinnän hajoamiset voivat olla vakavia seurauksia lääketieteelliselle toimistolle ja potilaille. Yksi tärkeä tieto, jota ei ole toimitettu, voi olla tuhoisia tuloksia. Vaikka jotkin tapaturmat ovat väistämättömiä, tehokas viestintä voi johtaa potilaiden parempaan tulokseen ja lääketieteellisen toimiston menestykseen.