Sairausvakuutuksen epääminen tapahtuu, kun sairausvakuutusyhtiösi kieltäytyy maksamasta jotain.
Vakuutuksenantaja voi myös kieltäytyä maksamasta hoitoa, testiä tai menettelyä sen jälkeen, kun olet tehnyt sen tai kun olet hakenut ennakkolupaa ennen kuin olet saanut terveydenhuoltopalvelun.
Miksi sairausvakuutuksenantajat kieltäytyvät
Terveyssuunnitelmasta voidaan sanoa satunnaisesti satoja syitä olla maksamatta terveydenhoitopalvelua.
Jotkut syyt ovat yksinkertaisia ja suhteellisen helppoja korjata, joitakin on vaikeampi käsitellä.
Yleiset syyt sairausvakuutuksen epäämiseen ovat:
- Paperityö sekoittuu. Esimerkiksi lääkärisi toimisto esitti vaatimuksen John Q. Publicille, mutta vakuutuksenantajasi on lueteltu John O. Public.
- Vakuutuksenantaja katsoo, että pyydetty palvelu ei ole lääketieteellisesti välttämätöntä . Tästä on kaksi mahdollista syytä:
- Sinä et todellakaan tarvitse pyydettyä palvelua.
- Tarvitset palvelua, mutta et ole vakuuttanut terveydenhuollon vakuutuksenantajaa. Ehkä sinun on annettava lisätietoja siitä, miksi tarvitset pyydettyä palvelua.
- Vakuutuksenantaja haluaa sinun kokeilevan toista, tavallisesti halvempaa vaihtoehtoa ensin. Tässä tapauksessa monta kertaa pyydetty palvelu hyväksytään, jos ensin kokeilet halvemmalla vaihtoehdolla ja se ei toimi.
- Pyydetty palvelu ei ole katettu etu. Tämä on yleistä esimerkiksi kosmeettisia leikkauksia tai hoitoja, joita FDA ei ole hyväksynyt.
- Terveyssuunnitelma ei hyväksy palvelua, jos se on kyseisen terveydenhuollon tarjoajan antama, mutta hyväksyy sen, jos käytät toista palveluntarjoajaa. Tällöin palvelu voidaan hyväksyä, jos valitset toisen terveydenhuollon tarjoajan. Vaihtoehtoisesti voit yrittää vakuuttaa vakuutusyhtiöltä, että valittu tarjoaja on ainoa palveluntarjoaja, joka pystyy tarjoamaan tätä palvelua.
- Riittämättömät tiedot vaatimuksen tai ennakkolupahakemuksen kanssa. Olet esimerkiksi pyytänyt jalkasi MRI-pistettä, mutta lääkärisi toimisto ei lähettänyt mitään tietoja siitä, mikä oli jalkasi väärässä.
- Et noudattanut sääntöjä. Sanotaan, että terveydenhoitosuunnitelmasi edellyttää, että saat ennakkolupahakemuksen tietylle ei-hätäkokeena. Sinulla on testi tehty ilman, että saisi vakuutuksenantajalta ennakkolupaa. Vakuutuksenantajallasi on oikeus kieltää maksu tälle testille, vaikka todella tarvitsit sitä, koska et noudattanut terveyttä koskevan suunnitelman sääntöjä.
Mitä tehdä kieltämisestä
Olipa terveydenhoitosuunnitelma hylättänyt vaatimuksen jo vastaanottamastasi palvelusta tai se kieltää ennakkolupahakemuksen, kieltäytyminen on turhauttavaa. Jos saat ennakkoluvan epäämisen, saatat ajatella, että sinua ei saa käsitellä, testata tai käsitellä. Mieti uudelleen.
Kieltäminen ei tarkoita sitä, että sinulla ei saa olla kyseistä terveydenhoitopalvelua. Sen sijaan se tarkoittaa vain, että vakuutuksenantaja ei maksa sitä. Jos olet valmis maksamaan siitä itsellesi, taskussa, voit todennäköisesti saada terveydenhuollon palvelun viipymättä.
Jos sinulla ei ole varaa maksaa out-of-tasku , tai jos et halua, voit halutessasi tutkia syytä kieltäytyä nähdä, jos voit saada sen kumottu.
Tätä prosessia kutsutaan kieltäytymiseksi.
Kaikilla terveyttä koskevilla suunnitelmilla on käytössä prosessi, jolla muutoksenhaku kielletään. Prosessi on kuvattu ilmoittamiesi tietojen yhteydessä, kun saat ilmoituksen, että vaatimuksesi tai ennakkohyväksyntäpyyntö on evätty. Seuraa terveyttä koskevan suunnitelmasi valitusprosessi huolellisesti. Pidä hyviä kirjauksia jokaisesta askeleesta, jonka olet ottanut, kun otit sen ja kenen kanssa puhut, jos olet tekemässä asioita puhelimessa.
Jos et pysty ratkaisemaan ongelmaa työskentelemällä sisäisesti terveyttä koskevassa suunnitelmassasi, voit pyytää ulkopuolista arviointia kieltäytymisestä. Tämä tarkoittaa sitä, että valtion virasto tai muu neutraali kolmas osapuoli tarkistaa vaatimuksesi kieltämisen.