Out-of-Pocket Max: Miten se toimii ja miten ACA säätelee sitä
Sairausvakuutuksen maksimipanos on suurimman määrän rahaa, joka sinun on maksettava terveydenhuollon kustannuksista vuosittain edellyttäen, että saat vakuutusturvan piiriin kuuluvaa hoitoa ja käytät verkko-sairaaloissa ja lääkäreissä.
Kun olet maksanut riittävästi omavastuuosuuksia , yhteisrahoitusta ja yhteisrahoitusta saavuttaaksesi maksimipistemäärän, sairausvakuutusyhtiö maksaa kaiken muun verkkoympäristössään tarvittavan terveydenhuollon loppuvuodesta.
Mutta se ei aina toimi näin. Vaikka tasoriportin enimmäismäärä on suunniteltu rajoittamaan taloudellista riskiä, kun sinulla on korkeat terveydenhuollon kustannukset , se altistaa sairausvakuutusyhtiölle enemmän taloudellisia riskejä. Siksi sairausvakuutusyhtiöt kehittivät luovaa tekniikkaa tämän riskin lieventämiseksi. Nämä tekniikat aiheuttavat sekaannusta sen suhteen, mikä on teidän tasoristeytesi yläpuolella, mitä terveydenhuollon vakuutuksenantaja maksaa sen jälkeen, kun olet saavuttanut sen ja kuinka paljon tasoriporttisi on oikeasti.
Miten Pocket-maksimi yleensä toimii
Katsotaan esimerkkiä: Sinulla on vähennys 1 000 dollariin, 20 prosentin yhteisvakuutus ja 5 000 dollarin suuruinen ulosottotaso vuodessa.
Rikkoo nilkanne. Sinut viedään leikkaukseen sinä yönä. Leikkaussosiasi tartutetaan. Olet sairaalassa kaksi viikkoa, sinulla on kaksi leikkausta ja saat IV-antibiootit kotona kotihoidon kautta vielä kolme viikkoa.
Näin laskut saattavat pinoa ilman tasorekisterin enimmäismäärää versiosta , joka on enintään 5 000 dollaria:
- Hätätilalaskusi on 4000 dollaria.
Ilman tasoriporttia maksat 1000 dollarin vähennyksen ja 600 dollaria yhteisrahoituksella.
Pocket-rajan avulla maksat saman 1000 dollarin vähennyksen ja 600 dollaria yhteisrahoituksella.
- Sairaalalaskusi on 40 000 dollaria.
Ilman tasoriporttia maksat 8,000 dollaria yhteisrahoitusta (20 prosenttia).
Pocket-rajan yläpuolella maksat vain 3400 dollaria. Olet saavuttanut tasoriportin maksimesi ja lopetat maksamisen (5 000 dollarin kokonaismäärä tulee 1000 dollarin vähennyskelpoisesta, 600 euron yhteisrahoituksesta ER-vierailulle ja 3,400 euron sairauslaskun yhteisrahoituksesta). - Kotihoitoasiakkaasi on $ 3,000.
Ilman tasoriporttia maksat 600 dollaria yhteisrahoitusta.
Pocket-rajan ulkopuolella et maksa mitään. Terveysvakuutus maksaa kotihoidon kokonaiskustannukset, koska olet jo saavuttanut tasoriportin maksimiin. - Ristitetyn nilkan kokonaiskustannukset ovat 47 000 dollaria.
Ilman tasoriporttia maksat 10 200 dollaria; vakuutuksenantajasi maksaa 36 800 dollaria.
Pocket-rajan avulla maksat 5 000 dollaria. vakuutuksenantaja maksaa 42 000 dollaria. - Tarvitset lisää terveyspalveluja myöhemmin vuoden aikana.
Ilman tasoriporttia, maksat 20 prosentin yhteisrahoituksen.
Tasapainon ulkopuolella maksat mitään.
Out-of-Pocket-säännöt vaihtelivat huomattavasti ennen vuotta 2014
Sinun taskusi raja-arvo on $ 5,000, joka säästää paljon rahaa, mutta se maksaa sairausvakuutusyhtiölle yhtä paljon kuin se säästää sinut. Ennen kuin kohtuuhintainen hoitolaki alkoi säätää tasoriporttien rajoja, jotkut terveydenhuoltoalan vakuutusyhtiöt käyttivät erilaisia strategioita, jotta kustannukset (ja palkkiot) olisivat mahdollisimman alhaiset.
Nämä muutokset siirsivät enemmän terveydenhuollon kustannuksista sinulle: maksat enemmän, ja he maksavat vähemmän. Vakuutuksenantajat käyttivät kolmea perustekniikkaa, joista yksikään ei enää sallittu, ACA: n ansiosta:
- Ensimmäinen tekniikka vaikeutti sinua saavuttamaan rajan, sillä se ei hyväksy kaikkia kuluja kohti out-of-pocket maksimiin. Vakuuttaja voi olla päättänyt olla myöntämättä yhtä tai useampaa näistä raja-arvoista:
- vähennyskelpoinen
- copayments
- Yhteishäiriö lääkkeille
- Coinsurance testeille
- Yhteishäiriö verkon ulkopuolella tapahtuvaa hoitoa varten
- Toisessa tekniikassa vakuutuksenantaja ei maksa 100 prosenttia terveydenhuollon kustannuksista, kun olet saavuttanut out-of-pocket-rajan.
Esimerkiksi terveyttä koskeva suunnitelma voi olla edellyttänyt, että maksat edelleen kopiota joka kerta, kun näet lääkärin, vaikka olet jo saavuttanut tasoriportin maksimiarvon. Tällöin maksimiarvon saavuttaminen olisi suojannut sinua käyttämästä yhteisrahoitusta loppuvuodelle, mutta ei maksa kopiota.
Opi kopioiden ja yhteisrahoituksen välinen ero .
Jotkut terveyttä koskevat suunnitelmat jättivät reseptilääkkeiden yhteisrahoituksen pois taskusta maksimissaan. Tässä tapauksessa sinun on edelleen maksettava osuutesi reseptikustannuksista myös sen jälkeen, kun olet saavuttanut tasoriporttisi rajan. Jos sinulla oli 30 prosentin yhteisvakuutus huumeista, ja olit korkealaatuisella biologisella lääkkeellä, joka maksaa 30 000 dollaria vuodessa, maksaat 9 000 dollaria kyseisen lääkkeen kohdalla, vaikka sinulla oli 5 000 dollaria maksimipanoksella. - Kolmas tekniikka loi erilliset out-of-pocket maksimiin eri osia oman sairausvakuutuksen kattavuus. Yleisimpiin esimerkkeihin kuului reseptilääkkeiden maksimipistemäärä ja erillinen maksimipistemäärä kaikesta muusta.
Kun olet saavuttanut huumepaketin rajan, vakuutuksenantaja kattoi 100 prosenttia reseptien kustannuksista, mutta jatkat edelleen maksamasta osuutta muiden kuin huumeiden kustannuksista. Kun olet saavuttanut tasoriportin maksimi kaiken muun kattavuuden suhteen , vakuutuksenantaja kattoi 100 prosenttia huumeidenkäyttäjiin kuulumattomista terveydenhuollon kustannuksista, mutta maksat edelleen osuutesi huumekustannuksista, ellei täyttänyt myös ylimääräisiä kustannuksia, enimmäismäärät huumeille.
Sairausvakuutusyhtiö ei kattaisi 100 prosenttia terveydenhoidosta, ennen kuin olet saavuttanut molemmat out-of-pocket -rajoitukset. Jos jokainen raja oli 5000 dollaria, maksat 10 000 dollaria ennen kuin terveyttä koskeva suunnitelma alkoi maksaa 100 prosenttia.
Edullinen hoitolaki & Out-Of-Pocket maksimi
Nämä riskinhallintatekniikat eivät ainoastaan sekoittaneet kuluttajia, vaan he jättivät myös ihmisiä tuntemaan, että heitä oli kohdeltu epäoikeudenmukaisesti. Loppujen lopuksi, jos sinulla olisi tasoltaan enintään 5 000 dollaria, miksi sinun pitäisi joutua maksamaan 9 000 dollaria ulos reseptilääkkeestä, joka kuului terveyttä koskevan suunnitelman piiriin? Lakimiehet vastasivat tähän kuluttajien turhautumiseen sääntelemällä sairausvakuutuksen out-of-pocket -rajoituksia.
Edullinen hoitolaki tekee out-of-pocket maksimista vähemmän monimutkaisia. Se asettaa rajan siihen, kuinka paljon out-of-pocket-maksimi voi olla joka vuosi. Se vaatii, että vähennykset, kopiot ja yhteisrahoitus saavat kaikki hyvitetyt out-of-pocket -rajaan. Tämä vaatimus poistaa terveysvakuuttajien riskinhallintatekniikan numero yksi.
ACA vaatii terveydenhuollon suunnitelmia maksaa 100 prosenttia kustannuksista katetusta hoidosta verkko-operaattoreilta loppuvuodelle, kun tasoräysraja on saavutettu. Tämä vaatimus poistaa tekniikan numeron kaksi.
Vuonna 2017 ei-grandfathered terveyteen suunnitelmat eivät voi olla out-of-pocket enimmäismäärät ylittävät 7,150 dollaria yhden yksilön, tai 14,300 dollaria perheen (ja yksittäiset out-of-taskussa rajat on sisällytettävä perheen terveyttä suunnitelmia , joten yksi perheenjäseneltä ei voida vaatia maksamaan yli 7 150 dollaria).
Vuonna 2018 nämä rajat nousevat yksilöön $ 7,350 ja perheelle 14 700 dollaria. Kuten aina, terveydenhuoltosuunnitelmat voivat saada out-of-tasku rajat selvästi alle nämä määrät (ja monet tahdon), mutta ei niiden yläpuolella.
ACA on myös luonut sairausvakuutusavustuksen, joka pienentää pienten palkkioiden enimmäismäärää vaatimattomille henkilöille vaatimattomilla keinoilla, ja sitä sovelletaan edelleen vuonna 2018.
Tuki ja suurin osa ACA: n kuluttajansuojauksista alkoivat 1. tammikuuta 2014. Jotkin suurten ryhmäterveyssuunnitelmien ei kuitenkaan tarvinnut noudattaa ennen kuin tammikuun 1. päivänä 2015 tai sen jälkeen alkavilla suunnitelmivuodoilla (jos he antoivat lääketieteellisiä ja reseptilääkkeitä erikseen, heille annettiin erilliset out-of-pocket -rajat vuonna 2014). Ja isovanhempiin suunnitelmiin ei tarvitse noudattaa kaikkia ACA: n sääntöjä, joten he voivat jatkaa vanhojen sääntöjen käyttöä suhteessa tasoihin. Niissä valtioissa, jotka edelleen sallivat niiden olemassaolon, grandmothered-suunnitelmat voivat myös käyttää ennakkoon ACA-palkkionsa maksimipanoksissa, mutta grandmothered-suunnitelmat on lopetettava vuoden 2018 loppuun mennessä.
Miten suojaan itseäni?
Älä päästä tyytymättömyyteen, koska kuluttajansuoja on paikallaan. On vielä joitain kustannuksia, joista olet vastuussa maksamisesta, kun olet täyttänyt taskun maksimipisteen. Nämä sisältävät:
- Asiat, jotka terveytesi päättävät, eivät ole lääketieteellisesti välttämättömiä.
- Terveydenhuollon ulkopuolisen terveydenhuollon saldon osuus ja kustannusten jakaminen.
- Asiat, joita terveydenhoitosuunnitelma ei koske, kuten kosmeettinen leikkaus.
- Kustannusten jakaminen sellaisille asioille, joita ei pidetä olennaisina terveysetuina. Nämä ei-välttämättömät edut ovat ylimääräisiä etuuksia, joita terveydenhuoltosuunnitelmasi ei tarvitse tarjota vaan valitsee.
- Sinun sairausvakuutusmaksut.
Jokainen terveystussuunnitelma sisältää Yhteenveto hyödyistä ja kattavuudesta tai yhteenveto suunnitelman kuvaus, joka kertoo, mitä tasoräysraja on, samoin kuin mitä siitä ei saada hyvitystä. Huomaa tämä, kun vertaat suunnitelmia avoimen ilmoittautumisen yhteydessä tai kun olet ostoksissa sairausvakuutuksesta . Voit myös soittaa terveydenhuoltosuunnitelmaan ja kysyä.
Ei ole mitään epäeettistä siitä, että terveysvakuutuksenantajat yrittävät rajoittaa riskiäan niin kauan kuin he toimivat lain puitteissa ja antavat selvän selvityksen politiikan ehtoista. Taakka on teidän kanssanne , jotta voitte täysin ymmärtää terveydenhoitosuunnitelmasi säännöt. Sinun täytyy ymmärtää, kuinka paljon voit olla koukussa joka vuosi niin, että voit budjetoida asianmukaisesti ja tehdä valmiussuunnitelmat pahimmassa tapauksessa.
Miten AHCA muuttaa sääntöjä?
American Health Care Act (AHCA) hyväksyi parlamentin toukokuun alussa . Senaatti kirjoittaa omia versiotaan, mutta heillä ei ole ollut kuulemisia tai julkisia keskusteluja, joten emme tiedä, kuinka paljon House-versiota he aikovat pitää.
Mutta Billin version House pitää ACA: n out-of-pocket -rajoitukset paikallaan. Se antaisi myös valtioille mahdollisuuden hakea poikkeuksia, joiden avulla ne voisivat määritellä uudelleen, mitä pidetään olennaisena terveysetuna . ACA: n out-of-pocket -rajoitukset koskevat vain olennaisia terveysetuja. Joten jos valtio voisi esimerkiksi antaa terveydenhuollon vakuutuksenantajille mahdollisuuden tarjota yksittäisiä markkinointisuunnitelmia, jotka eivät kata äitiyttä (määrittelemällä uudelleen olennaiset terveyshyötymät ja ottamatta huomioon äitiydenhoitoa luetteloon), äitiyskustannusten kustannukset olisivat täysin poissa, ja ne eivät olisi riippuvaisia vakuutus suunnitelma out-of-taskusta maksimi.
Senaatti voi tai ei ehkä pidä säännöstä, joka sallii valtioiden määrittelemään uudelleen olennaiset terveysetuja, mutta jos he tekevät, heikentävät ACA: n ylärajan tarjoamia suojauksia maksimipistetasolla.
Lähteet:
Medicare- ja Medicaid-palveluiden keskukset, edullinen hoitolaki Täytäntöönpano Usein kysyttyjä kysymyksiä Set 18.
Department of Health and Human Services . > Potilasturva ja edullinen hoitolaki; Terveellisiä etuja, vakuutusmatemaattista arvoa ja akkreditointia koskevat standardit . 25. helmikuuta 2013.
> Liittovaltion rekisteri, potilas > Suojaus ja kohtuuhintainen hoitolaki; HHS-hyvitys- ja maksuparametrit vuodelle 2018; Muutokset erityisiin ilmoittautumisjaksoihin ja kuluttajakäyttöön ja suunnitteilla olevaan ohjelmaan >. 22. joulukuuta 2016.
Yhdysvaltain työministeriö. Usein kysyttyjä kysymyksiä edullisesta hoitokäytännöstä Osa XII. 20. helmikuuta 2013.
Yhdysvaltain työministeriö. Usein kysyttyjä kysymyksiä edullisesta hoitokäytännöstä (osa XVIII) ja mielenterveyden pariteetin toteuttamisesta, 9. tammikuuta 2014.