On mahdollista, että verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja on välttämätön
Verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja on sellainen, joka ei ole tehnyt sopimusta vakuutusyhtiön kanssa korvausta varten neuvoteltuun hintaan. Jotkin terveyttä koskevat suunnitelmat, kuten HMO , eivät korvaa verkon ulkopuolisia palveluntarjoajia lainkaan, mikä tarkoittaa, että potilas olisi vastuussa lääkärisi veloittamasta kokonaismäärästä. Muut terveydenhuoltosuunnitelmat tarjoavat kattavuutta verkon ulkopuolisille tarjoajille, mutta potilaan vastuu olisi suurempi kuin jos sinulla olisi verkko-operaattoria.
Syyt verkon ulkopuolisen terveydenhuollon valitsemiseen
Vaikka se voi aluksi maksaa lisää rahaa, voi olla aikaa, jolloin saatat tarvita tai edes suositeltavaa käyttää verkon ulkopuolella olevaa palveluntarjoajaa.
Joskus sinulla ei ole valinnanvaraa, tai on järkevää valita ei-verkko terveydenhuollon tarjoaja. Seuraavassa on luettelo tilanteista, joissa voit hakea verkon kattavuutta, tai se voidaan myöntää automaattisesti:
Hätätilanteet: Kiireellisessä tilanteessa sinun on etsittävä lähintä apua. Edullinen hoitolaki vaatii vakuutuksenantajia kattamaan hätäapua ikään kuin se on verkossa, riippumatta siitä, onko hätäapua hankittu verkossa tai verkon ulkopuolella. Verkon ulkopuoliset hätäpuhelimet ja lääkärit voivat silti lähettää saldolaskun, mutta ACA ei rajoita saldolaskutusta (vaikka jotkut valtiot ovat rajoittaneet sitä ). Jos se ei ole todellakaan hätätilanne, vierailustasi ei käsitellä verkko-operaatiossa; sinun pitäisi mennä kattavaan palveluntarjoajaan sen sijaan.
Erikoistunut hoito: Jos sinulla on harvinainen sairaus, jolle ei ole suunnitelmasi mukaan erikoislääkäriä, verkon ulkopuolinen hoito voi olla ratkaiseva.
Palveluntarjoajien muuttaminen vaarantaisi terveytesi: Jos olet keskellä vakavaa tai loppujen lopullisten ongelmien käsittelyä ja palveluntarjoajasi poistuu verkosta, saatat joutua jatkamaan hoitoa menemällä verkosta.
Voit hakea jatkuvan verkon kattavuuden, jos vain jonkin aikaa tai tietyn määrän käyntejä.
Paikkakunnallinen hoito: Jos tarvitset lääketieteellistä hoitoa kotona poissa, sinun on ehkä poistuttava verkosta, mutta jotkut vakuutusyhtiöt hoitavat vierailustasi ei-osallistuville tarjoajille ikään kuin ne olisivat verkossa. Verkon tarjoajat voivat kuitenkin olla käytettävissä. Jos se ei ole hätätilanne, kannattaa ensin ottaa yhteyttä vakuutuksenantajaasi.
Läheisyysongelmat: ACA edellyttää, että vakuutuksenantajat ylläpitävät tarjoajien verkkoja, jotka ovat riittävät etäisyyden ja ajan mukaan, jonka jäsenet joutuvat matkustamaan lääketieteellisen toimittajan saamiseksi, mutta asianmukaiset suuntaviivat vaihtelevat valtiosta toiseen. Jos asut maaseutualueella, ja alueellasi ei ole realistista pääsyä verkko-operaattorille, jatkuva terveydentila voi olla riippuvainen käyttämästä osallistumatonta lääkäriä. Näissä tapauksissa saatat haluta hakea kattavuutta alueesi ulkopuolisen verkko-operaattorin kattavuudesta.
Luonnonkatastrofit: Tulvat, laajat tulipalot, hurrikaanit ja tornadot voivat tuhota lääketieteelliset tilat ja pakottaa ihmiset evakuoimaan muille alueille, joissa heidän on etsittävä terveydenhuoltoa. Joskus nämä potilaat voivat olla oikeutettuja verkon hintaan osana valtion tai liittovaltion hallituksen ilmoittamaa hätätilannetta.
Verkko-operaattori saattaa edelleen lähettää sinulle laskun
On tärkeää huomata, että vaikka vakuutusyhtiö kohtelee verkkopalvelua verkon välityksellä, liittovaltion laki ei edellytä, että verkko-operaattori ei hyväksy vakuutusyhtiön maksua kokonaisuudessaan.
Oletetaan esimerkiksi, että vakuutusyhtiömme on " järkevä ja tavanomainen " 500 dollarin kurssi tietylle menettelylle, ja olet jo tavannut verkkosi vähennyksen. Sitten päädyt tilanteeseen, jossa verkko-operaattori suorittaa menettelyn, mutta se on yksi edellä kuvatuista skenaarioista ja vakuutuksenantaja suostuu maksamaan 500 dollaria.
Mutta jos verkko-operaattori veloittaa 800 dollaria, he voivat silti lähettää sinulle laskun muille 300 dollarille.
Tätä kutsutaan tasapainon laskutukseksi , ja se on yleensä laillista, jos palveluntarjoaja ei ole terveyttä koskevan suunnitelman verkossa.
Jotkut valtiot ovat käsitelleet tätä asiaa joihinkin skenaarioihin, kuten Floridaan (verkko-osaston sairaaloissa työskentelevät verkko-operaattorit) ja New Yorkissa (hätätilanteet). Mutta tasapaino laskutus on edelleen ongelma, kun potilaat saavat hoitoa vakuutuksenantajan verkon ulkopuolella.
> Lähteet:
> Medicare- ja Medicaid-palveluiden keskukset, kuluttajavalistus- ja vakuutusvalvontakeskus. Kohtuuhintainen hoitolaki Täytäntöönpano Usein kysyttyjä kysymyksiä, Set 1. Out-of-Network Emergency Services.
> Kansainyhteisön rahasto. Palveluntarjoajien saldonlasku: Kuluttajansuojan arviointi eri jäsenvaltioissa . 2017.
> Urban Institute. Robert Wood Johnsonin säätiö. Verkkoympäristön riittävyyden standardien noudattaminen: Neljä valtiota . Maaliskuu 2017.