Kun sairausvakuutus kieltäytyy kattavasta ER-vierailusta
Jos olet juuri leikannut sormesi pöytäsahasta, on melko selvää, että hätäpuhelimen pitäisi olla seuraava pysäkki. Mutta kaikki hätätilanteet eivät ole täysin selkeitä.
Hätähuoneet ovat kalliimpia paikkoja lääketieteellisen hoidon saamiseksi, joten muiden kuin hätätilanteiden varalta vakuutuksenantajat haluavat, että jäsenet käyttävät muita edullisempia paikkoja, kuten kiireellisiä hoitokeskuksia tai perusterveydenhuollon toimistoa.
Kun potilaat käyttävät muita kuin ER-palveluja, vakuutuksenantaja on halvempaa ja tämä tarkoittaa kaikkien terveydenhuoltokustannusten alentamista ja alhaisempaa vakuutusmaksua. Mutta elämää tai raajaa uhkaavassa tilanteessa hätätila on todennäköisesti ainoa paikka, joka on asianmukaisesti varustettu käsittelemään tiettyjä tilanteita.
Ja sekaannus on se, että useimmat ihmiset eivät ole koulutettuja hätäleikkauksessa, joten jos olet epävarma lääketieteellisen tilanteen vakavuudesta, varovaisuus (ts. Meneminen hätäpuhelimeen) yleensä tuntuu järkevältä ratkaisulta.
Anthem luo kiistan uusilla ER-sääntöillä
Suurin osa vakuutusyhtiöistä maksaa näistä matkoista hätäpuhelimeen. Mutta Anthem on aiheuttanut kiistanalaisia uusia sääntöjä Georgiaan, Indianaan, Missouriin ja Kentuckyyn (voimaan 1. heinäkuuta 2017), jotka siirtävät ER-vierailujen kustannukset potilaille, jos vaatimuksen tarkistaminen määrää, että tilanne ei ole hätätilanne kaikki.
Voxin profiloima potilas meni Kentuckyn hätäpuhelimeen heikentävästi vatsakipu ja kuume. Hänen äitinsä, entinen sairaanhoitaja, oli neuvonut häntä menemään hätätilaan, koska hänen oireensa liittyi liiallinen sidekudos , jota pidetään lääketieteellisenä hätätilanteena. Mutta kävi ilmi, että hänellä oli munasarjasysteikkoja, jotain, joka havaittiin vain sen jälkeen, kun sairaalahoitoa oli annettu ER: ssä.
Anthem sitten lähetti hänelle laskun yli 12 000 dollaria, sanoen, että hänen vaatimuksensa oli evätty, koska hän oli käyttänyt hätäapua hätätapauksessa. Potilas valitti ja huomasi, että hänellä ei ollut mitään keinoa tietää, ettei hänen kipunsa ollut hätätilanne ennen kuin ER-lääkärit diagnosoivat hänet. Lopulta hänen toisen valituksensa jälkeen (ja sen jälkeen, kun potilas keskusteli tarinansa Voxin kanssa) Anthem maksoi laskun.
ER-laskut usein aiheuttavat päänsärkyä
Anthemin uudet säännöt vaikuttavat todennäköisesti useisiin muihin potilaisiin näiden neljän valtion sisällä. Yliherätyslääketieteelliset laskut, jotka laukaisevat ER: n matkalla, eivät ole uusia.
Joillakin valtioilla on samantapaisia sääntöjä Medicaid-kirjoista, ja korkeammat korvaukset hätätilaan hätätilanteessa (vaikka Medicaid-säännösten mukaan kopiot ovat edelleen nimellisiä verrattuna ER: n hoidon kustannuksiin).
Ihmiset, jotka epäilemättä löytävät ER: stä, joka on vakuutussuunnitelmansa verkon ulkopuolella, voivat päätyä huomattaviin lääketieteellisiin laskuihin huolimatta siitä, että ACA edellyttää, että ei-grandfathered -suunnitelmassa katetaan verkon ulkopuolinen hätäapu kuin jos se on in- verkkoon.
Näitä väitteitä on jo pitkään tutkittu, ja vakuutuksenantajat tarkastavat kaksinkertaisesti, että hoito oli tosiasiassa hätätilanne ennen verkon ulkopuolisten ER-laskujen maksamista.
Ja vaikka vakuutuksenantaja maksaisi korvauksensa verkossa, verkon ulkopuolella oleva ER ei ole velvollinen hyväksymään vakuutuksenantajan maksua kokonaisuudessaan, koska ER: llä ei ole sopimusta vakuutuksenantajan kanssa ja se voi tasapainottaa laskea potilas laskun osalle, joka jää jäljelle vakuutuksenantajan maksaessa. Jos kyseessä olisi verkkoyhteys, ER: n olisi poistettava osa laskusta vakuutuksenantajan kanssa tehdyn sopimuksen ehtojen mukaisesti. Mutta tällaista vaatimusta ei ole olemassa verkkoyhteyksissä.
Hätäpalvelujen luonne vaikeuttaa potilaiden siirtymistä vakuutuksen vanteiden kautta, jotka muuten olisivat melko suoraviivaisia.
Muissa kuin hätätilanteissa henkilöt rutiininomaisesti kutsuvat vakuutusyhtiölleen kysymään ennakkolupaa tai tarkistaa ensiapupoliklinjan tai sairaanhoitajan hotline-palvelun avulla, jotta näet, mikä hoito on suositeltavaa. Mutta hätätilanteessa - tai mikä näyttää olevan hätätilanne, potilaan näkökulmasta - nämä asiat voidaan jättää huomiotta.
Ja enimmäkseen, se on tapa, jolla sen pitäisi olla. Jos puolisollasi on aivohalvaus, sinun ei tarvitse huolehtia vakuutusyhtiönne kutsumisesta - Sinun pitää soittaa 911 tai päästä ER: lle mahdollisimman nopeasti.
Mutta kun kuluttajat kuuntelevat tarinoita vakuutuksenantajista, jotka kieltävät ER-laskut, koska vakuutuksenantaja on myöhemmin katsonut tilanteen olevan hätätilanne, on ymmärrettävästi huolestuttava. Vox-artikkelissa oleva potilas totesi, että kokemuksensa jälkeen hänellä oli ER-lakiehdotuksensa ja Anthemin kieltäytyminen, ja hän tulevaisuudessa "siirtyy ensisijaiseen hoitoon, ja hänen on pakko pakottaa hänet ambulanssiin, hätäpuhelimeen. "
Ymmärrä käytäntösi - ennen kuin se on hätätilanne
Mitä enemmän tiedät siitä, miten sairausvakuutus suunnitelmasi toimii, sitä paremmin valmistaudut tilanteisiin, joissa päädyt tarvitsemaan kattavuutesi. Ensimmäinen askel on siis lukea ja ymmärtää tarkasti käytäntöjäsi. Ihmiset yleensä pitävät sitä laatikossa ja unohtavat sen, kunnes he tarvitsevat sitä, mutta hätätilanteessa ei ole aikaa. Joten, kun et ole joutunut kohtaamaan terveydenhuollon välitöntä tarvetta, istu politiikassasi ja varmista, että ymmärrät:
- Suunnitelmasi vähennyskelpoiset ja tasapuoliset kulut ja kaikki ER-vierailuihin liittyvät kopiot (huomaa, että jotkut käytännöt luopuvat kopiosta, jos päädyt sairaalaan sairaalan kautta, ja maksut koskevat sen sijaan omat vähennykset - nämä ovat sellaisia asioita, jotka haluat ymmärtää aika ajoin, joten soita vakuutusyhtiösi ja kysy, jos et ole varma, miten suunnitelmasi toimii).
- Joko suunnitelmasi kattaa verkon ulkopuolisen hoidon , ja jos on, onko maksukyvyttömyyskorvausta verkon ulkopuolisesta hoidosta? Lisäksi, jos alueellasi on enemmän kuin yksi ER, sinun on päätettävä, mitkä ovat suunnitelmasi verkossa ja joita ei ole, koska se ei ole sellainen asia, jonka haluat olla huolestuttavana hätätilanteessa.
- Onko suunnitelmassasi sääntö, joka johtaisi ER: n hätätapauksen kieltämiseen? Jos näin on, tutustu vakuutuksenantajan hätätilanteen tai ei-hätätilanteen määritelmään. Jos ohjeet eivät näytä selvältä, soita vakuutuksenantajallesi keskustelemaan heidän kanssaan niin, että voit ymmärtää, mitä olette odottamassa, millaista laitetta haluat käyttää eri tilanteissa (Anthem esitteli suuntaviivat lähettämässään kirjeessä jäsenille vuonna 2017, jolloin heidän uudet säännöt Georgiaan, Indianaan, Missouriin ja Kentuckyyn astuivat voimaan).
- Minkä vakuutuksenantajan vaatimukset ovat ennakkoluvan myöntämiseen myöhempien lääketieteellisten menettelyjen osalta, jotka johtuvat ER-vierailusta.
Mitä sinun pitäisi tehdä, jos saat odottamattoman ER-laskun?
Jos saat odotettua suuremman laskun ER: n vierailun jälkeen, ota yhteyttä vakuutuksenantajaasi ja varmista, että ymmärrät kaiken laskusta. Onko verkko-ER-verkon saldolaskelma? Tai onko se vaatimus kieltäytyä, koska vakuutuksenantajasi ei ole hätätilanne? Entinen on yleensä paljon yleisempi, mutta se on valitettavasti myös tilanne, jossa potilaalla on vähemmän keinoja turvautua.
Jos olet saanut saldolaskun verkon ulkopuolella olevasta ER: stä (eli vakuutuksenantajasi on maksanut osan vaatimuksesta, mutta ER laskee sinulle loput ja ei kirjallisesti mitään maksuja, koska he sinulla ei ole sopimusta vakuutuksenantajan kanssa), on muutamia asioita, jotka haluat tehdä:
- Tarkasta valtion vakuutusosastolla, onko tilisi kuluttajansuojalainsäädäntöä tai -säädöksiä, jotka koskevat saldolaskutusta hätätilanteissa. Mikään liittovaltion asetus ei estä tasapainon laskutusta verkko-operaattoreilta, mutta jotkut valtiot ovat käsitelleet asiaa .
- Jos mikään valtio, joka ei pysty tekemään, pääsee suoraan verkon ulkopuolella olevalle verkolle ja näet, neuvottelevatko he kanssasi. He voivat olla halukkaita hyväksymään pienemmän summan maksuna kokonaisuudessaan.
Jos olet saanut ilmoituksen siitä, että vaatimuksesi on evätty, koska vakuutuksenantajasi on todennut, että tilanteesi ei ole hätätilanne (ja uskot, että se oli todellakin hätätilanne tai ainakin sellainen, johon varovainen henkilö sitä mieltä hätätilanteessa), sinulla on enemmän liikkumavaraa valitusprosessin suhteen:
- Jos suunnitelma ei ole suurimmillaan, ACA takaa sinulle oikeuden sisäiseen valitusmenettelyyn ja jos vakuutuksenantaja kiistää edelleen vaatimuksesi, sinulla on myös mahdollisuus saada riippumaton kolmas osapuoli ulkopuoliseen arvioon (tässä on yhteenveto siitä, miten valitukset prosessityöt).
- Voit aloittaa sisäisen valitusmenettelyn aloittamisen vakuutuksenantajan kanssa ja myös tavoittamalla oman valtion vakuutusosastosi nähdäksesi, onko heillä mitään ohjausta sinulle.
- Pidä kirjaa siitä, mitä tapahtuu muutoksenhakuprosessin aikana, mukaan lukien henkilöt, joiden kanssa puhut ja mistä tahansa tietojesi mukaan. Haluat myös säilyttää sairaalan silmukan, koska he joutuvat toimittamaan lisätietoja vakuutusyhtiölle osoittaakseen, että tilanteesi takasi matkan ER: lle.
- Jos sisäiset ja ulkoiset vetoomukset ovat epäonnistuneita, sinun on käsiteltävä tilannetta sairaalassa. He voivat olla halukkaita vähentämään laskujaan tai luomaan hallittavan maksusuunnitelman.
Kiistely yllätyksenä ER-laskut
Uutiset Anthemin uusista ER: n suuntaviivoista Georgiassa, Indiana, Missouri ja Kentucky joutui kärsimään potilaiden ja kuluttajien kannattajista. American College of Emergency Physicians torjui videon, jonka tarkoituksena on korostaa järjestelmän puutteita, jotka olennaisesti edellyttävät potilaita ymmärtävän, mikä on ja ei ole hätätilanne, kun joitakin tilanteita ei yksinkertaisesti voida arvioida ilman testien suorittamista.
Anthem on sanonut, että heidän lähestymistapaansa perustuvat jo sopimuksissaan olevaan kieleen ja että "varovainen layperson" -standardi on aina käytetty, mutta sitä on nyt noudatettu (eli jos "varovainen maallikko" pitää sitä hätätilanteena, silloin se on hätätilanne). Mutta selkeästi tämä on kiistanalainen liike. Potilaat, lääketieteelliset toimittajat ja kuluttaja-asiamiehet huolehtivat siitä, että käytäntö voisi levitä useampiin vakuutuksenantajiin, jolloin potilaat voivat olla epämääräisiä (hyvin epätodennäköisinä) siitä, hakeeko hoito ER: ltä, mikä johtaa mahdollisesti huonontuneisiin terveystuloksiin. Mutta Anthem, ja ehkä muutkin vakuutuksenantajat, jotka keskittyvät terveydenhoidon kustannuksiin, ovat lähes kaikkien tarpeiden mukaisia, mutta harvoin sopivat siitä, miten.
Vaikka ER: n taannehtivasti määritellyn poikkeuksellisen hätäkäytön epäkohdat aiheuttavat sekaannusta ja huolenaiheita, ER-vierailun jälkeen yllätyvien lääketieteellisten laskujen ongelma on ollut jatkuva ongelma, joka on pitkälle edeltänyt Anthemin uusi politiikka. Yksittäiset valtiot ovat pyrkineet käsittelemään asiaa joissakin tapauksissa, mutta se on edelleen ongelma monilla maan alueilla.
Vaikka ratkaisut näyttävät ilmeisiltä katsottuna potilaan tai kuluttajan edustajan näkökulmasta, on haastavaa saada kaikki sidosryhmät mukaan. Kuluttajien on toistaiseksi ymmärrettävä niin paljon kuin he voivat, miten heidän kattavuutensa toimii ja mitä heidän valitusoikeutensa ovat, jos he löytävät itsensä odottamattomalla laskulla ER: n vierailun jälkeen.
> Lähteet:
> American College of Emergency Physicians. Hätälääkäret osoittavat Anthemin haitallisen hätätilapolitiikan uudella videolla. 17. tammikuuta 2018.
> Medicare- ja Medicaid-palveluiden keskukset. Sisäiset väitteet ja muutoksenhaku ja ulkoinen tarkistusprosessi. 12. huhtikuuta 2017.
> Kansalliset vakuutuskomissaarit, kartta: valtiot ja oikeuslaitokset.
> Pollitz, Karen. Kaiser Family Foundation. Yllätys lääketieteen laskut. 17. maaliskuuta 2016.