Apua, kun verkko-operaattoreissa ei ole läheisiä tai päteviä verkko-operaattoreita
Verkkoraja poikkeus on työkalu, jolla sairausvakuutusyhtiöt käyttävät korvaamaan sopimussuhteessa olevien terveydenhuollon tarjoajien verkostojen puutteita. Kun terveydenhuollon vakuutuksenantaja myöntää sinulle verkkovälin poikkeuksen, joka tunnetaan myös kliinisen aukon poikkeuksena, se mahdollistaa terveydenhuollon saatavuuden verkko- operaattorilta samalla, kun maksaa alhaisemmat verkon kustannustenjakopalkkiot .
Mikä verkon aukko poikkeus
Ilman verkkovälin poikkeusta, kun näet verkko-operaattorin, maksat enemmän kuin olisit maksanut, jos olisit käyttänyt verkko-operaattoria. Jos sinulla on HMO tai EPO , terveydenhoitosuunnitelmasi ei maksa yhden sekunnin verkko-hoidon kustannuksista, ellet saa verkkorivin poikkeusta. Jos sinulla on PPO- tai POS-suunnitelma, terveydenhoitosuunnitelma auttaa sinua maksamaan hoidosta, jonka saat verkosta. Vähennysten , yhteissijoitusyritysten ja yhteissijoitusten vähennykset ovat kuitenkin huomattavasti suuremmat, kun käytät verkko-operaattorin ulkopuolista palvelua verkon tarjoajan käytössä.
Verkkovälitteisen poikkeuksen pyytäminen terveydenhuollon tarjoajalta muodollisesti pyytää vakuutuksenantajaa kattamaan verkko-operaattorilta saadut hoidot verkon välityksellä . Jos vakuutuksenantaja myöntää verkkorajoituksen poikkeuksen, maksat verkon vähäisemmästä vähennyksestä, kopiosta tai yhteisrahoituksesta kyseisen verkon ulkopuolella.
Miksi Network Gap poikkeus voi auttaa
Ensinnäkin, ole tietoinen siitä, että terveydenhuoltosuunnitelmasi ei tule olemaan innokkaita myöntämään verkkoerotusta koskevaa poikkeusta. Se on ylimääräistä työtä heidän puolestaan, ja saattaa olla kallista niille. Jos terveyttä koskevassa suunnitelmassa ei kuitenkaan ole verkko-operaattoria, joka on omalla alueella tai jos kyseinen palveluntarjoaja ei kykene tarjoamaan tarvitsemasi terveydenhuollon palvelua, ei ole järkevää maksaa korkeammat kustannusten jakoa vain siksi, että terveyttä koskevassa suunnitelmassa ei ole riittävän vahvaa verkkoa.
Niinpä vakuutusyhtiöt voivat myöntää verkkorivin poikkeuksen, jotta voit saada tarvitsemasi hoidon verkkopalvelun tarjoajalta maksamatta enemmän kuin sinun pitäisi maksaa.
Syyt, joita saatat saada verkon välityksellä poikkeukseksi
Olet epätodennäköistä, että sinulle myönnetään verkkoalueen poikkeus, ellei seuraavista ole totta:
- Pyytämäsi hoito on katettu etu ja se on lääketieteellisesti välttämätöntä .
- Verkko-operaattorissa ei ole tarvittavia palveluja kohtuullisella etäisyydellä. Jokainen terveyttä koskeva suunnitelma määrittää itselleen, mikä on kohtuullinen etäisyys. Joissakin terveyssuunnitelmissa se voi olla 50 mailia. Toisissa se voi olla suurempi tai pienempi etäisyys.
Jos tilanteesi täyttää edellä mainitut vaatimukset, ja olet asettanut verkkotarjoajan, joka täyttää kaikki tarpeesi, voit lähettää sairausvakuutusyhtiölle pyynnöstä verkkoero-poikkeukselle. Joissakin tapauksissa verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja voi olla valmis tekemään tämän puolestasi; muissa tapauksissa sinun on tehtävä se itse.
Sinun tulisi pyytää verkkoero poikkeus ennen hoidon saamista . Jos odotat, että olet saanut hoidon, terveydenhoitosuunnitelma käsittelee vaatimuksen verkon ulkopuolella ja maksat enemmän.
Verkkoviive poikkeus kattaa vain yhden erityispalvelun
Verkkoviive poikkeus ei anna sinulle valkoista korttia, jos haluat nähdä verkon ulkopuolisen palveluntarjoajan mitä tahansa palvelua haluat milloin tahansa.
Sen sijaan, kun vakuutuksenantaja myöntää verkkorajoituksen poikkeuksen, poikkeus yleensä kattaa vain tietyn verkon tarjoajan tietyn palvelun tietyn ajan kuluessa.
Mitä tarvitset poikkeuspyyntöön
Tarvittavat tiedot, kun tarvitset verkkorivin poikkeusta:
- CPT- tai HCPCS-koodi, joka kuvaa tarvitsemasi terveydenhuoltopalvelun tai -menettelyn.
- ICD-10-koodi, joka kuvaa diagnoosiasi.
- Verkko-operaattorin yhteystiedot.
- Päivämäärä, jona odotat pyydettyä palvelua. Esimerkiksi 1. helmikuuta 2018 ja 31.7.2018 välisenä aikana.
- Maantieteellisellä alueella olevan saman erikoisalueen verkon tarjoajien nimet sekä selvitys siitä, miksi kyseinen verkon tarjoaja ei pysty suorittamaan palvelua.
Varmista, että verkkorivin poikkeus sisältää tarvitsemasi palvelut, saat CPT-koodit, HCPCS-koodit ja ICD-10-koodit verkko-operaattoriltasi. Jos tämä on vaikeaa, koska sinulla ei ole vielä ollut nimitystä tämän palveluntarjoajan kanssa, lääkäri, joka viittasi sinut, voi antaa sinulle tarvittavat lääketieteelliset koodit .
Miksi verkkotarjoajasi ei leikkaa sitä?
Jos verkko-operaattoreilla on sama erikoisuus kuin verkko-operaattorilla, jolta pyydät verkkorivin poikkeusta, sinun on selitettävä sairausvakuutusyhtiölle, miksi et voi käyttää verkkoyhteyttä tarjoaja.
Tässä on esimerkki. Sanotaan, että tarvitset korvan leikkausta ja pyydät verkkorivin poikkeusta kattamaan kirurgisen leikkauksen ulkopuolisen verkkokalvonlääkärin. Maantieteellisellä alueella on kuitenkin verkko-otolaryngologi. Verkossa oleva otolaryngologi on ikääntynyt, sillä on käsien vapina, eikä siten tee enää leikkausta. Jos et ole ennakoiva selvittää terveydenhuoltosuunnitelmasi, miksi verkkokäyttöinen otolaryngologi ei pysty tarjoamaan tarvitsemasi palvelua, pyyntösi todennäköisesti kielletään .
Mitä tehdä, jos pyyntösi hylätään
Älä anna periksi, vaikka pyyntösi evättiin. Pyydä sairausvakuutusyhtiötä selvittämään, miksi. Joskus pyyntöjä kielletään yksinkertaisesta syystä, kuten:
- Vakuutuksenantaja ei voinut ottaa yhteyttä verkko-operaattorin toimistoon.
- Vakuutuksenantaja uskoo, että verkko-operaattorit pystyvät tarjoamaan saman palvelun.
- Vakuutuksenantajalla ei ole oikeaa osoitettasi, joten hän uskoo, että asut lähempänä verkko-operaattoreita kuin sinä.
Kaikki nämä virheet voidaan selvittää. Kun ymmärrät, miksi pyyntö hylättiin, voit joko valittaa päätöksestä tai lähettää uuden pyynnön, joka sisältää lisätietoja pyynnön vahvistamiseksi.