Terveydenhuollon toimeksiantajaryhmä
Sairausvakuutuksen tarjoajan verkko on ryhmä terveydenhuollon tarjoajia, jotka ovat solmineet sairausvakuutusyhtiötä ( HMO: n, EPO: n tai PPO: n kautta ) hoitoon alennuksella.
Terveyssuunnitelman verkostoon kuuluvat terveydenhuollon tarjoajat, kuten perusterveydenhuollon lääkärit , erikoislääkärit, laboratoriot, röntgenlaitokset, kotihoitoyritykset, hospice , lääketieteellisten laitteiden tarjoajat, infuusiokeskukset, kiropraktikot, podiatristit ja samanaikaiset leikkauskeskukset.
Sairausvakuutusyhtiöt haluavat sinun käyttävän verkon tarjoajia kahdesta syystä:
- Nämä tarjoajat ovat täyttäneet terveyttä koskevan suunnitelman laatustandardit.
- He ovat sopineet hyväksyvänsä neuvotun diskonttokoron heidän palveluistaan, kaupankäynnistä potilasmääriin, jota he saavat osallistuessaan suunnitelman verkkoon.
Miksi terveyttä koskevan suunnitelmasi verkko koskee
Maksat pienempää kopiota ja yhteisrahoitusta, kun saat hoidon verkko-operaattorilta verrattuna siihen, kun saat hoidon verkko- operaattorilta. Itse asiassa monet HMOs eivät edes maksa verkon tarjoajasta saamastaan hoidosta, paitsi lieventävissä olosuhteissa . Jopa vähemmän rajoittavat julkiset postilaitokset veloittavat yleensä 20- tai 30 prosentin yhteisvakuutuksen verkko-operaattoreille ja 50 tai 60 prosentin yhteisvakuutuksen verkko-operaattoreille, ja niillä on taipumus olla suurempia omavastuuosuuksia ja tasoriportteja, kun menet verkon ulkopuolella.
Verkko-operaattori laskee suoraan terveydenhoitosuunnitelmasi keräämällä sinulle vain palvelun kopioinnin tai vähennyskelpoisen määrän (kun kyseessä on yhteissijoitusyritys, joka on prosenttiosuus kokonaismäärästä - enemmän kuin kiinteä maksu, kuten copay ja vähennys - se on yleensä parempi pyytää palveluntarjoajaa laskuttamaan vakuutuksen ensin, ja sitten lasku määräytyy sen mukaan, mikä liikenteenharjoittaja on neuvotellulla korolla palveluntarjoajan kanssa).
Verkon ulkopuolinen palveluntarjoaja ei kuitenkaan välttämättä lähetä sinulle vakuutusta. Itse asiassa monet edellyttävät, että maksat koko laskun itse ja lähetät vakuutusturvan kanssa vaatimuksen, jotta vakuutusyhtiö voi maksaa sinulle takaisin. Se on paljon rahaa edessäsi, ja jos sinulla on ongelma vaatimukseen, olet se, joka menetti rahat.
Verkko-operaattorilla ei ole oikeutta tasapainottaa sinua. Heidän on hyväksyttävä sopimusmaksu, mukaan lukien kopiosi tai yhteisvakuutus, maksuna kokonaisuudessaan tai he ovat ristiriidassa sairausvakuutusyhtiön kanssa tehdyn sopimuksen kanssa.
Mutta koska verkko-operaattoreilla ei ole sopimusta vakuutusyhtiön kanssa, näitä sääntöjä ei sovelleta niihin. Joissakin valtioissa verkon ulkopuolinen verkko-operaattori voi veloittaa sinusta riippumatta riippumatta siitä, mikä sairausvakuutusyhtiösi sanoo olevan kohtuullinen ja tavanomainen maksu kyseiselle palvelulle. Koska vakuutusyhtiö maksaa vain prosenttiosuuden kohtuullisesta ja tavanomaisesta maksusta, sinut on koukussa koko loppuosan laskun kanssa verkko-operaattorilla. Näin verkko-operaattori on yleensä paras vaihtoehto.
Palveluntarjoajan verkko muuttuu ACA: n perusteella
Trumpin hallinnossa todennäköisesti kumottava ja korvaava kohtuuhintainen hoitolaki edellyttää, että terveyttä koskevat suunnitelmat kattavat verkon ulkopuoliset hätäpalvelut samalla kustannusten jakamisella, jota ne käyttäisivät, jos palveluntarjoaja olisi ollut verkossa.
Mutta ei ole vaatimusta, että verkon ulkopuolinen hätäapuri hyväksyy terveyttä koskevan suunnitelmasi verkkotason maksun maksuna kokonaisuudessaan. Tämä tarkoittaa sitä, että sairaalalla on silti sallittua laskea lasku sinulle osastetulle hätäapua varten, jota ei ole maksettu terveydenhoitosuunnitelmasi verkkotasolla (näet, miten tämä voi tapahtua, kun ajatellaan, että terveyttä koskevat suunnitelmat neuvottelevat alempana maksu verkko-osastollaan ja verkon ulkopuolinen sairaala ei ehkä pidä näitä alempia maksuja riittäviksi).
Yksittäisillä markkinoilla (sairausvakuutus, jonka ostat itsellesi, eikä työnantajalta tai hallituksen ohjelmasta, kuten Medicare tai Medicaid ), palveluntarjoajat ovat kaventuneet viime vuosina.
Tähän on useita syitä, kuten:
- Sairausvakuutuksen harjoittajat ovat keskittyneet etsimään tarjoajia, jotka tarjoavat parhaan mahdollisen arvon
- Pienemmät verkot tarjoavat operaattoreille enemmän neuvotteluvoimaa hinnoittelun suhteen.
- Laajamittaiset PPO-suunnitelmat pyrkivät houkuttelemaan sairaampia potilaita ja syntyvät korvausmenot ovat korkeammat.
- HMO: t, joilla on gatekeeper-vaatimukset, auttavat vakuutuksenantajia pitämään kustannukset alaspäin, toisin kuin PPO: t, joissa potilaat voivat päästä suoraan korkeamman kustannustason asiantuntijaan.
Yksittäisten markkinoiden vakuutuksenantajat eivät voi enää käyttää lääketieteellisiä merkintäsitoumuksia estääkseen kattavuuden sellaisille henkilöille, joilla on ennenaikaisia olosuhteita (tämä saattaa muuttua myös Trumpin hallinnossa) ja niiden kattavuus on melko yhtenäinen ja kattava ACA: n välttämättömät terveysvaatimukset . Lentoliikenteen harjoittajat ovat myös rajoittuneita prosenttiosuuteen palkkionottamisista, joita he voivat käyttää hallinnollisiin kustannuksiin.
Kaikki tämä on jättänyt heille vähemmän mahdollisuuksia kilpailla hinnalla. Yksi tapa, jolla heillä vielä on, on siirtymässä kalliimmista yleisten PPO-suunnitelmien siirtymisestä kapeisiin verkko-operaattoreihin. Tämä on ollut trendi monissa valtioissa viime vuosina, ja joissakin valtioissa ei ole enää merkittäviä operaattoreita, jotka tarjoavat PPO-suunnitelmia yksittäisillä markkinoilla. Terveille enrollereille tämä ei yleensä ole ongelma, sillä niillä ei yleensä ole laajaa luetteloa olemassa olevista palveluntarjoajista, joita he haluavat käyttää. Laaja-alaisten verkko-operaattorien on kuitenkin valitettava sairaiden enrolllees - korkeammista palkkioista huolimatta - koska ne mahdollistavat laajemman valikoiman asiantuntijoita ja lääketieteellisiä palveluja. Koska terveyttä koskevat suunnitelmat eivät voi enää syrjiä sairaiden rekisteröijää kieltämällä heitä kattavuudesta, monet liikenteenharjoittajat ovat päättäneet rajoittaa verkkojaan.
Joissakin osavaltioissa on nyt saatavana tasoristeisiä verkkoja , joiden kustannukset ovat pienemmät potilaille, jotka käyttävät palveluntarjoajia operaattorin etusijalla.
Kaikki tämä tarkoittaa sitä, että on tärkeämpää kuin koskaan tarkastella terveydenhoitosuunnitelmasi verkoston yksityiskohtia, mieluiten ennen kuin tarvitset kattavuutta. Varmista, että ymmärrät, kattaako suunnitelmasi verkon ulkopuolinen hoito (monet eivät) ja jos he ovat, kuinka paljon se maksaa sinulle. Varmista, että tiedät, onko suunnitelmasi edellyttänyt, että saat ohjeet ensisijaiselta hoitohenkilökunnalta ennen kuin näet erikoislääkäriä ja mitä palveluja tarvitaan ennen valtuutusta . Mitä enemmän tiedät suunnitelmasi verkosta, sitä vähemmän stressaavaa on, kun lopulta tarvitset kattavuutesi merkittävään lääketieteelliseen vaatimukseen.
Päivitetty Louise Norris.
> Lähteet:
> Housedocs.house.gov. Potilasturvan ja edullisen hoidon laatiminen . Muutettu 1. toukokuuta 2010 mennessä.
> Kaiser Family Foundation. Terveydenhuollon uudistamisen selitys: Lääketieteellinen häviösuhde (MLR). 29. helmikuuta 2012.