Mitä odotat, kun liityt Terveydenhuollon järjestöön
Ymmärtäminen, mitä HMO on ja miten he työskentelevät on kriittinen, kun valitset terveyttä koskevan suunnitelman avoimen ilmoittautumisen yhteydessä sekä kun käytät HMO: ta rekisteröityessäsi.
Mikä on HMO?
HMO on terveydenhuollon ylläpitämisjärjestö , hallinnoitu hoitovakuutus . Kuten nimestä käy ilmi, yksi HMO: n ensisijaisista tavoitteista on pitää jäsenet terveinä. Sinun HMO haluaisi mieluummin viettää pienen määrän rahaa etukäteen sairauden ennaltaehkäisemiseksi kuin paljon rahaa myöhemmin yrittäessään käsitellä sitä.
Jos sinulla on jo krooninen sairaus, HMO yrittää hallita tätä ehtoa pitääkseen sinut mahdollisimman terveelliseksi.
Vuodesta 2016 lähtien yli 92 miljoonaa amerikkalaista kattoi HMO: ssa. Siihen sisältyivät työnantajan sponsoroimien ja yksilöllisten markkinointisuunnitelmien ihmiset sekä Medicare Advantage HMO: n ja Medicaid-hoidon hoitohenkilökunnan henkilöt.
Kuinka se toimii?
1. Sinulla on oltava ensisijaisen hoidon lääkäri.
Ensisijainen hoitohenkilökunta , yleensä perhehoito, sisäinen lääkäri tai pediatri, on pääkonttori ja koordinoi kaiken hoidon. Suhteesi ensisijaisen hoitohenkilökunnan kanssa on erittäin tärkeä HMO: ssa. Varmista, että tunnet olosi mukavaksi hänen kanssaan tai tehdä kytkin. Sinulla on oikeus valita oman perusterveydenhuollon lääkäri niin kauan kuin hän on HMO: n verkossa. Jos et valitse itseäsi, vakuutuksenantaja antaa sinulle yhden.
2. Ensisijaisen hoitohenkilökunnan on viitattava sinulle erityisestä hoidosta.
Ensisijainen hoitohenkilöllisyytesi on se, joka päättää, tarvitsetko muuta hoitoa, ja sinun on lähetettävä sinulle vastaanotto. Esimerkkejä ovat erikoislääkäri, fyysinen hoito tai lääketieteellisten laitteiden kuten pyörätuolin hankkiminen. Viittauksen edellyttäminen varmistaa, että hoidot, testit ja erikoishoito ovat lääketieteellisesti tarpeellisia.
Ilman viittausta sinulla ei ole lupaa näihin palveluihin, eikä HMO maksa niistä.
Tämän järjestelmän etuna on, että potilaat saavat vähemmän tarpeettomia palveluita. Mutta haittana on se, että potilaiden täytyy nähdä useat palveluntarjoajat (ensisijainen hoitohenkilöllinen lääkäri sekä erikoislääkäri) ja maksaa kopioita tai muuta kustannusjakautumista kullekin vierailulle.
3. Sinun on käytettävä verkon tarjoajia.
Jokaisella HMO: lla on luettelo terveydenhuollon tarjoajista, jotka ovat sen tarjoavassa verkossa. Nämä palveluntarjoajat kattavat laajan valikoiman terveydenhuollon palveluita, kuten lääkäreitä, asiantuntijoita, apteekkeja, sairaaloita, laboratorioita, röntgenlaitoksia ja puheterapeutteja. Jos saat hoitoa verkon ulkopuolella , HMO ei maksa sitä; sinä joudut maksamaan koko laskun itse .
Sattumalta verkon ulkopuolinen hoito voi olla erittäin kallis virhe, kun sinulla on HMO. Täytä resepti verkkoapteekissa tai tee verikokeita väärennetyn laboratorion avulla, ja saatat olla jumissa billilla satoja tai jopa tuhansia dollareita varten.
Sinun vastuullasi on tietää, mitkä palveluntarjoajat ovat verkossa HMO: n kanssa. Tämä ei ole kovin monimutkainen HMO: n kaltaisella Kaiser Permanentellä, jossa verkon tarjoajat ovat kaikki samassa rakennuksessa eivätkä näe kukaan vaan Kaiser-potilaita.
Mutta jos sinulla on HMO, jolla on vakuutuksenantaja, kuten United Healthcare, Aetna tai WellPoint, verkon tarjoajat eivät aina ole samassa paikassa ja näkevät usein potilaat, jotka eivät ole HMO: n jäseniä. Et voi olettaa, että vain laboratorion ollessa alas lääkärisi toimistosta, tämä laboratorio on verkossa HMO: n kanssa. Sinun täytyy tarkistaa.
Verkkoon jäämisen vaatimukseen liittyy kolme poikkeusta:
- Todelliset hätätilanteet.
- HMO: lla ei ole verkko-operaattoria tarvitsemasi erikoispalvelun tarjoamiseen. Tämä on harvinaista. Mutta jos sinulle tapahtuu, asenna HMO: n ulkopuolinen erikoishoito ennen HMO: ta.
- Olet keskellä monimutkaista erikoiskäsittelyä, kun olet tullut HMO: n jäseneksi, eikä asiantuntija ole osa HMO: ta. Useimmat HMOs päättävät, saatatko lopettaa hoidon kulun nykyisen lääkärisi kanssa tapauskohtaisesti.
4. HMO: n kustannustehokkuusvaatimukset ovat yleensä alhaiset.
Kustannusten jakaminen, kuten vähennyskelvot , kopioinnit ja yhteisrahoitus, pidetään minimissä HMO: n kanssa. Jotkut työnantajan sponsoroimat HMO: t eivät vaadi minkäänlaisia vähennyksiä (tai vähimmäisomavaraisuutta), ja ne edellyttävät vain pieniä maksuvelvoitteita joihinkin palveluihin. Alhaisten kustannusten jakamisen ja alhaisten palkkioiden vuoksi HMO: t katsotaan yhtenä taloudellisimmista sairausvakuutusvalinnoista.
Kuitenkin yksilöllisissä sairausvakuutusmarkkinoilla, joissa noin 7 prosenttia Yhdysvaltain väestöstä sai kattavuuden vuonna 2016, HMOsilla on yleensä paljon suurempia vähennyksiä ja tasoriskin kustannuksia. Joissakin valtioissa yksittäisten markkinoiden ainoat suunnitelmat ovat HMO: ita, joiden vähennykset ovat jopa useita tuhansia dollareita. Useimmissa valtioissa verkkotyypeillä ( HMO, PPO, EPO tai POS ) on yleensä vähemmän valinnanvaraa kuin työnantajan sponsoroiduilla markkinoilla, jolloin verkon suunnitteluvalinta pysyy entistä vahvana.
HMO vs. muut sairausvakuutuslajit
Kaikenlaiset hallinnoidut hoitovakuutukset (joka sisältää käytännössä kaikki yksityisen peiton USA: ssa) ovat yhteisiä asioita. Esimerkiksi hallinnoitu hoitoterveyssuunnitelma ei maksa hoidosta, joka ei ole lääketieteellisesti välttämätöntä, ja kaikilla hoidetuilla hoitosuunnitelmilla on mekanismeja, joiden avulla he voivat selvittää, mikä hoito on lääketieteellisesti välttämätöntä ja mikä hoito ei ole.
Hallinnolliset hoitosuunnitelmat, kuten PPO: t, EPO: t ja POS-suunnitelmat poikkeavat useista eri tavoista. Jotkut maksavat verkon ulkopuolisesta hoidosta, ja jotkut eivät (kaikki tarvitsevat, jos se on todella hätätilanne). Joillakin on alhainen kustannustenjakokelpoisuus, kun taas toisilla on runsaat vähennykset ja edellyttävät merkittävää yhteisrahoitusta. Jotkut vaativat ensisijaisen hoidon lääkäriä, mutta toiset eivät.
Voit oppia lisää terveyttä koskevien suunnitelmien tyypit, HMO, PPO, EPO ja POS- erojen välillä. Mikä on ero ja mikä on paras?
> Lähteet:
> Kaiser Family Foundation. Koko väestön sairausvakuutuksen kattavuus. 2016.
> K aiser Family Foundation. Yhteensä HMO-ilmoittautuminen. Tammikuu 2016.