Onko sairausvakuutusyhtiösi määrittänyt sinulle tapauspäällikön? Oletko nähnyt tapauspäällikkö sairaala- tai kotihoitoyrityksessä? Oletko sairaanhoitaja, joka haluaa tulla tapauspäälliköksi? Etkö ole varma juuri siitä, mistä tapauspäällikkö tekee, miksi tarvitset sitä tai mitä tekisit, jos sinusta tuli tapauspäällikkö? Tässä on sinun tarvitsee tietää.
Case Management voi tarkoittaa eri asioita eri alueilla
Ensinnäkin sinun on tiedettävä, mikä tapauspäällikkö riippuu siitä, mihin toimintaan hän toimii.
Esimerkiksi kotihoitoyrityksessä työskentelevä tapauspäällikkö tarjoaa hyvin erilaisia palveluja kuin tapausten hoitajana sairausvakuutusyhtiössä, työntekijöiden korvausvakuutusyhtiössä tai sairaalassa.
On kuitenkin olemassa tiettyjä asioita, jotka ovat johdonmukaisia kaikissa tapaustenhallintatehtävissä. Tapausjohtajat arvioivat potilaan tarpeita ja käytettävissä olevia resursseja. Case-johtajat yrittävät löytää parhaan, tehokkaimman, taloudellisesti toteuttamiskelpoisen tavan täyttää potilaiden tarpeet käytettävissä olevilla resursseilla.
Erityisesti kroonisissa ja vakavissa sairauksissa, tapausten hallinta voi johtaa parempaan potilastulokseen, parempaan lääkärinhoitoon ja parempaan potilaan itsensä hallintaan - vaikka tapausten hallinta voi vaikuttaa myös vaikutuksiin. Seuraavassa on muutamia esimerkkejä siitä, mitä tapauspäällikkö tekee eri asetuksissa.
Sairaanhoitopäällikkö
Sairaalahoitopäällikkö on yleensä sairaanhoitaja, joka tekee sekä käytön tarkastelua että vastuuvapauden suunnittelua .
Käyttökyselytutkimuksessa on varmistettava, että potilas saa hoitoa, joka on lääketieteellisesti välttämätöntä ja saatetaan se oikeaan asentoon. Poistumissuunnittelu on prosessi, jossa potilaat ennustavat lääketieteellisiä tarpeita sairaalan jälkeen ja laatimaan suunnitelman näiden tarpeiden täyttämiseksi. Sairaalan case-johtajat ovat mestareita järjestää monimutkaisia hoitotarpeita koko ajan ja palveluntarjoajat .
Esimerkiksi sairaalan potilasohjaaja varmistaa, että potilaan sairausvakuutusyhtiö ymmärtää, mitä tapahtuu potilaan sairaalahoidossa. Hän varmistaa, että vakuutuksenantajalla on kaikki tarvittavat tiedot, jotta hän voi hyväksyä sairaalahoidon maksamisen ja estää vakuutuskorvauksia. Hän kommunikoi sairausvakuutuksenantajan tapauspäällikön kanssa päivittäin tai muutaman päivän välein.
Hän on se, joka järjestää potilaalle kotikäyntejä vierailevalta sairaanhoitajalta sairaalasta poistumisen jälkeen tai intensiivisen aivohalvauksen kuntoutuksesta sairaalahoidon kuntoutuslaitokselta. Hän on se, joka auttaa potilasta valitsemaan koti-terveydenhuollon yrityksen tai sairaalahoidon, joka on verkossa hänen vakuutuksenantajansa kanssa ja hyväksyy hänet potilaana.
Lisäksi sairaalan potilasohjaaja voi neuvotella kattavuudesta terveydenhuollon vakuutuksenantajan, tarjoajan ja potilaan välillä. Tässä esimerkki: Ehkä potilas, jolla on krooninen luu-infektio, on tarpeeksi terveellistä lähteä kotiin sairaalasta ja saada IV-antibioottejaan kotona seuraavien kolmen viikon ajan. Potilaan sairausvakuutus ei kuitenkaan kata IV-lääkettä tai laitteita, kuten IV-letkuja ja pumppuja, jotka potilaan on saatava huumausaine kotona.
Koti IV -apteekki haluaa, että potilas maksaa 5000 dollaria omasta tasostaan huumeiden ja laitteiden osalta.
Tapausjohtajan olisi neuvoteltava koti-IV-apteekin, kotihoitoalan, sairausvakuutuksenantajan ja potilaan kanssa. Ehkä hän saa potilaan suostumaan maksamaan kohtuuhintaisemmaksi 1 000 dollaria kohti huumeiden ja laitteiden kustannuksia, joten hänen ei tarvitse jäädä sairaalaan vielä kolme viikkoa.
Hän saa myös kodin IV apteekin vähentääkseen huumeiden ja laitteiden kustannuksia 1000 dollariin. Hän saa kotihoidon hoitohenkilökunnan suostumuksensa nostamaan IV-infuusiopumpun kielekkeen hintaan 500 dollaria.
Hän saa sairausvakuutusyhtiön sopivan maksavan apteekin jäljelle jääneelle 2500 dollaria, vaikka se ei tarvitse, koska se ei ole katettu etu potilaan politiikassa.
Vakuutuksenantaja on valmis maksamaan $ 2,500, joten hänen ei tarvitse jatkaa sairaalahoidon sairaalahoitoa. Kotihoitoyritys on valmis maksamaan 500 dollaria pumppuihin, koska jos ei, potilas ei tule kotiin eikä tarvitse lainkaan kotihoidon hoitotyötä. Apteekki on halukas vähentämään huumeiden ja laitteiden hintaa tuhansilla dollarilla, koska pienempi voitto on parempi kuin rahaa ei lainkaan, jos potilasta ei pureta.
Home Health Care Case Manager
Kotihoidon asianhoitajana on erilainen sairaalahoitopäällikkö, sillä hän tarjoaa usein käytännön potilashoitoa. Lisäksi hän koordinoi muiden terveydenhuollon tiimin ja hoitajien jäsenten palveluja, kommunikoi sairausvakuutusyhtiön kanssa, kommunikoi potilaan lääkärin kanssa ja valvoo muita vierailevia sairaanhoitajia tai kodinhoitohenkilöitä, jotka myös hoitavat potilasta.
Potilaan ja perheen panoksesta kotihoidon asianhallinta kehittää potilaan hoitosuunnitelmaa ja esittelee sen potilaan lääkärille lopullista hyväksyntää varten. Hän koordinoi tämän suunnitelman toteuttamista potilaan kanssa tarvittavien palveluntarjoajien kanssa ja muuttaa suunnitelman tarvittaessa.
Sairausvakuutusyhtiö Case Manager
Sairausvakuutusyhtiön case-päällikkö saa tietoja sairaalahoidosta, kotihoitoyrityksistä, lääkäriasioista, sosiaalityöntekijöistä ja muista terveydenhuollon tarjoajista. Vakuutuksenantajalta ja sijainnista riippuen hän voi jopa käydä potilaalla sairaalassa.
Hänen tehtävänsä on varmistaa, että potilas saa lääketieteellisesti välttämätöntä hoitoa, laadukasta hoitoa ja että hoitoa toimitetaan mahdollisimman tehokkaasti ja taloudellisesti. Hän ennakoi potilaan tulevaa terveydenhuollon tarpeita ja pyrkii luomaan mekanismeja näiden tarpeiden tyydyttämiseksi mahdollisimman tehokkaasti.
Joissakin sairausvakuutusyhtiöissä hän voi rajoittaa työskentelyään potilaille, joilla on erityinen krooninen sairausprosessi. Esimerkiksi jos hän työskentelee vain niveltulehduksen potilaiden kanssa, hän on asiantuntija RA-potilaiden hoidon koordinoinnista ja pystyy ennakoimaan hoitotarpeensa ja tehokkaasti luomaan tapoja vastata näihin tarpeisiin. Hän voi leikata byrokratiaa ja hänellä on kyky päästä sairausvakuutuksen piiriin kuuluvien etuuksien ulkopuolelle ja hyväksyä tavarat tai palvelut, joita ei tosiasiassa sisälly sairausvakuutukseen, mutta jotka mahdollistavat hoitoa tehokkaammin ja säästävät rahaa pitkällä aikavälillä. Hän työskentelee vastaamaan potilaan tarpeisiin pitämällä silmällä pohjalla ja pitkän aikavälin tavoitteita.
Kuka on tapausten hallinta?
Case-hoitoa tekevät yleensä sairaanhoitajat, mutta eivät aina. Asetuksen mukaan toinen ammatin harjoittaja voi tarjota tapaustenhallintapalveluja. Esimerkiksi henkilö, joka tarjoaa tapaustenhallintapalveluja päihteiden väärinkäytöslaitoksessa, saattaa olla taustana päihteiden väärinkäytön neuvonnassa. Ei ole harvinaista, että tapausten hallinta hoidetaan sosiaalialan työntekijöinä.
Lisätietoja Case Manager-sertifioinnista on kohdassa Case Manager Certification.
> Lähteet:
> American Nurses Credentialling Center (Amerikan sairaanhoitajien yhdistyksen tytäryhtiö), Nursing Case Management.
> Yhdysvaltain terveys- ja henkilöstöosasto, Terveydenhuollon tutkimusta ja laatua käsittelevä virasto, kroonisten sairauksien tapausten hallinnan edut rajoitettu, helmikuu 2013.