Kuinka tulkita hyödyllisyytesi selitys
Mikä on selitys hyödyistä?
Edellytysten selitys (EOB) on lomake tai asiakirja, jonka vakuutusyhtiö voi lähettää sinulle useita viikkoja tai kuukausia sen jälkeen, kun vakuutusyhtiö maksoi terveydenhoitopalvelun (tai sen jälkeen, kun korvausvaatimus on jätetty, vaikka kokonaan maksetut kustannukset tehtiin vähennykseen ja pidettiin vastuunne mukaan).
Sinun pitäisi saada sähköinen kaupankäynti, jos sinulla on yksityinen sairausvakuutus, terveyttä koskeva suunnitelma työnantajalta tai Medicare.
Tohtori Mike vihje: Jos olet terveydenhuollon organisaation (HMO) jäsen, joka maksaa lääkärisi läpi capitation (määrätty rahamäärä joka kuukausi hoitaa sinua), et saa saada EOB, koska lääkärisi on ei laskuttamaan vakuutusyhtiötä. Tällainen järjestely ei ole yleistä.
EOB: sssa on tietoja siitä, miten terveydenhuollon tarjoajan (kuten lääkärin tai sairaalan) vakuutuspyyntö maksettiin puolestasi.
Mitkä tiedot ovat selityksissään hyödyistä?
EOB: sssa on paljon hyödyllisiä tietoja, joiden avulla voit seurata terveydenhuollon menoja ja muistuttaa lääketieteellisistä palveluista, joita olet saanut viimeisten vuosien aikana.
Tyypillisellä EOB: lla on seuraavat tiedot:
- Potilas: palvelun vastaanottajan nimi. Tämä voi olla sinä tai yksi huollettavista.
- Vakuutetun henkilötunnus: Vakuutusyhtiön antama tunnistenumero. Tämän tulee vastata vakuutuskortin numeroa.
- Vahvistusnumero: Numero, joka yksilöi tai viittaa väitteeseen, jonka joko sinä tai terveydenhuollon tarjoaja toimitti vakuutusyhtiölle. Vakuutuksen tunnusnumeron lisäksi tarvitset tämän vaatimuksen numeron, jos sinulla on terveyttä koskevaa kysymystä koskevia kysymyksiä.
- Palveluntarjoaja: Palveluntarjoajan nimi, joka suorittaa palvelut sinulle tai huollettavana. Tämä voi olla lääkärin, laboratorion, sairaalan tai muiden terveydenhuollon tarjoajien nimi.
- Palvelun tyyppi: koodi ja lyhyt kuvaus palveluntarjoajalta saamastasi terveyspalveluista.
- Palvelupäivä: Palveluntarjoajalta saamasi terveyspalvelun alkamis- ja päättymispäivät. Jos korvaushakemus on lääkärikäynnille, aloitus- ja lopetuspäivät ovat samat.
- Maksu (kutsutaan myös laskutetuiksi maksuiksi): summa, jonka palveluntarjoaja laskutti vakuutusyhtiösi palvelusta.
- Ei katettu Määrä: Rahamäärä, jonka vakuutusyhtiö ei maksa palveluntarjoajaltasi. Tämän määrän vieressä saatat nähdä koodin, joka antaa syyn, ettei lääkärille ole maksettu tietyn summan. Näiden koodien kuvaus löytyy tavallisesti EOB: n alaosasta, EOB: n takaa tai EOB: n liitteenä olevassa muistiossa. Vakuutusyhtiöt neuvottelevat yleensä maksuprosentteja lääkäreiden kanssa, joten maksetun summan (mukaan lukien vakuutuksenantajan ja potilaan maksamat osuudet) on tyypillisesti pienempi kuin palveluntarjoajan laskut. Ero ilmoitetaan jossain määrin EOB: ssä, joko määrä, jota ei ole katettu, tai katettu summa, joka on pienempi kuin laskutettu maksu.
- Potilaiden kokonaiskustannukset: rahamäärä, jonka veloitat oman osuutesi mukaan. Tämä määrä riippuu terveyttä koskevan suunnitelmasi tasoitustarpeista, kuten vuotuisista vähennyksistä, yhteisrahoituksista ja yhteisrahoituksesta. Olet saattanut myös vastaanottaa palvelua, jota terveydenhuoltosuunnitelma ei koske, jolloin olet vastuussa koko summan maksamisesta.
Lisätietoihin voi sisältyä palveluntarjoajalle tosiasiallisesti suoritetun maksun määrä ja kuinka paljon vuotuinen omavastuu- ja tasoräyskorko on täytetty.
Vakuutusyhtiön EOB: stä riippuen tietojen järjestys voi poiketa toisistaan.
Esimerkki EOB: stä:
Frank F.
on 67-vuotias mies, jolla on tyypin 2 diabetes ja korkea verenpaine. Hän on ilmoittautunut Medicare Advantage Planiin ja näkee lääkärin joka kolmas kuukausi diabeteksen seurantaa varten. Kuusi viikkoa hänen viimeisen vierailunsa jälkeen Frank sai EOB: lle seuraavat tiedot:
- Potilas: Frank F.
- Vakuutetun henkilötunnuksen numero: 82921-804042125-00 - Frankin Medicare Advantage Plan-tunnistenumero
- Vaatimuksen numero: 64611989 - Frankin Medicare Advantage Planin tähän vaatimukseen osoitettu numero
- Toimittaja: David T. MD - Frankin peruskoulun lääkäri
- Palvelun tyyppi: Seurantatoimiston vierailu
- Palvelupäivä: 21.11.2009 - päivä, jolloin Frank oli käynyt vierailullaan tohtori David T.: n kanssa
- Maksu: 135,00 dollaria - summa, jonka Dr. David T. laski Frankin Medicare Advantage Planin
- Ei katettu Määrä: 70,00 dollaria - määrä Dr. David T: n laskun, jonka Frankin suunnitelma ei maksa. Tämän vieressä oleva koodi oli 264, joka kuvasi Frankin EOB: n takana nimellä "Over What Medicare Allows"
- Potilaan kokonaiskustannukset: 15,00 dollaria - Frankin toimisto vierailla kopioinnissa
- Palveluntarjoajalle maksetut summat : 50,00 dollaria - rahamäärä, jonka Frank Medicare Advantage Plan lähetti tohtori David T.: lle
Jotkut matematiikka: Dr. David T. on sallittu 65 dollaria (hän maksaa 135 dollaria miinus summan, joka ei kata 70,00 dollaria = 65,00 dollaria). Hän saa 15,00 dollaria Frankilta ja 50,00 dollaria Medicareilta.
Miksi selitys hyödyistä on tärkeä?
Lääketieteen toimistot, sairaalat ja lääketieteen laskutusyritykset tekevät joskus laskutusvirheitä. Tällaisilla virheillä voi olla ärsyttäviä ja mahdollisesti vakavia pitkän aikavälin taloudellisia seurauksia.
EOB on lääketieteen laskutushistorian ikkuna. Tarkasta se huolellisesti varmistaaksesi, että olet todella saanut laskutettavan palvelun, lääkärisi vastaanottaman määrän ja osasi oikein ja että diagnoosi ja menettelysi on lueteltu ja koodattu oikein.
Lisätietoja siitä, miksi EOB on tärkeä ja miten löytää ja välttää EOB-virheitä, lue:
Jos haluat tietää, miten lääkärit, sairaalat ja vakuutusyhtiöt käyttävät koodeja EOB-lomakkeisiin ja vaatimuslomakkeisiin, lue:
Dr. Mikein vinkki: Sinun EOB: ssä pitäisi olla asiakaspalvelun puhelinnumero. Älä epäröi soittaa tätä numeroa, jos sinulla on kysymyksiä tai huolenaiheita EOB: ssä olevista tiedoista.