Eturauhasen anatominen sijainti, joka sijaitsee millimetreissä virtsarakon ja peräsuolen sisällä, tarkoittaa, että urologit eivät yksinkertaisesti pysty leikkaamaan laajaa marginaalia rauhasen ympärillä. Viipalointi virtsarakkoon tai peräsuoleen ei ole vaihtoehto. Valitettavasti, jos potilaan syöpä kasvaa kapselin läpi, sen sijaan, että leikkaus syövän ympärille, kirurgi joutuu leikkaamaan syöpään syövän aikana.
Kun näin tapahtuu, sitä kutsutaan "positiiviseksi marginaaliksi".
Syövän selviäminen on varmasti huono epäonnistuminen. Loppujen lopuksi, jos syöpä ei ole kokonaan poistettavissa, miksi toimi? Tosiasia on, että ennen toimenpidettä on aina epävarmuutta syövän laajuudesta. Toimenpiteen aikana mikroskooppinen sairaus, joka on eturauhasen ulkopuolella, on näkymätön paljaalle silmälle. Muista, että kirurgisen eturauhasen poistoa kehitettiin aikaisemmalla aikakaudella, kun kaikki syövät havaittiin hengenvaaralliseksi ja leikkaus oli ainoa vaihtoehto. Silloin säteilytekniikka oli selvästi huonompi. Kovettumisnopeudet olivat paljon pienemmät säteilyllä ja toksiset haittavaikutukset olivat huonompia.
Moderni kuvantaminen 3T: n moniparametrisellä MRI-tutkimuksella, joka suoritettiin ennen leikkausta, mutta ei täydellinen, voi parantaa kirurgisen suunnittelun suuresti. Valitettavasti vain harvoin 70 000 miestä, jotka ovat leikkauksen kohteena joka vuosi, hyötyvät kirurgisen suunnittelun tarkistamisesta ennen operaation tekemistä.
Toivottavasti tämä politiikka muuttuu.
Edellä kuvattujen anatomisten olosuhteiden vuoksi syöpä on keskimäärin jäänyt potilaan kehossa missä tahansa 10-50 prosenttiin ajasta. Potilaan huomion positiivinen marginaali tulee muutaman päivän kuluttua toimenpiteestä. Poistamisen jälkeen eturauhanen analysoidaan laboratoriossa erikoislääkäri, jota kutsutaan patologiksi.
Eturauhanen on valmistettu mikroskopian arvioimiseksi ensin pudottamalla se pulloon musteeksi niin, että tiivisteen koko ulkokerros peitetään. Sitten rainaa viedään vaakasuoraan ohuiksi alueiksi kiinnittäen erityistä huomiota rauhasen alueeseen, jossa syöpä sijaitsee. Patologi kiinnittää erityistä huomiota rauhasen reunaan perustamalla sen mikroskoopilla. Jos kasvainta havaitaan "ponnahtaa ylös" musteella, joka tarkoittaa kirurgin leikkaamista kasvaimen läpi toimenpiteen aikana, jolloin kasvain jää potilaan kehoon.
Positiivisen marginaalin läsnäolo voi olla enemmän tai vähemmän vakava riippuen Gleason-pisteestä ja positiivisten marginaalien laajuudesta. Yliopistossa keskimääräinen riski tulevasta syövän uudelleensiirrolla miehillä, joilla on positiiviset marginaalit, on noin 50 prosenttia. Kuitenkin, kun Gleason-pisteet ovat korkeammat tai jos positiiviset marginaalit ovat laajoja, riski tulevasta palautumisesta saattaa lähestyä 100 prosenttia.
Lisäkäsittely, kun marginaalit ovat positiivisia
Päättäessään jatkokäsittelystä leikkauksen jälkeen, kun marginaalit ovat positiivisia, voi olla haastavaa. Yksi vaihtoehto on yksinkertaisesti tarkkailla tilannetta tarkkailemalla tarkasti PSA-tasoja. Tämä lähestymistapa on houkuttelevampi, kun Gleason-pisteet ovat pienemmät ja pienemmät positiiviset marginaalit ovat läsnä.
Remissionissa pysyvät miehet voivat välttää säteilystä aiheutuvat hoitoon liittyvät haittavaikutukset kokonaan. Myös tässä nopeasti kehittyvän teknologian aikakaudella, miehet, jotka joutuvat viivästyneeseen hoitoon kasvavan PSA: n vuosia tiellä, voivat isoisä parempaan hoitoon, joka on vähemmän myrkyllistä ja tehokkaampaa.
Miehille, jotka päättävät seurata havainnointia, PSA-valvonta tulee suorittaa ultrasensitiivisellä tekniikalla. Sitten, jos PSA nousee, hoito voidaan aloittaa hyvin varhaisessa vaiheessa, jolloin PSA on edelleen alle 0,1. Kovettumisnopeudet ovat varmasti parhaiten, kun hoito aloitetaan alemmalla PSA-tasolla.
Kun kirurgiset marginaalit ovat positiivisia, useat tutkimukset osoittavat, että välitön säteily eturauhasen fossa vähentää relapsien määrää ja voi hieman parantaa kymmenvuotista eloonjäämisastetta. Kuitenkin vain 50% miehistä palaa odottamassa todisteita PSA noususta ennen säteilyn aloittamista, voi olla kohtuullinen vaihtoehto. Yleensä valvontaprosessi koostuu PSA: n tarkastamisesta kolmen kuukauden välein. Säteily aloitetaan, jos PSA nousee yli 0,1 tai 0,2.
Säteily on yleisin hoito paikallisen kirurgisen leikkauksen hoitoon. Vaikka säteily on usein tehokasta, on harkittava myös mikroskooppisten etäpesäkkeiden käyttöä eturauhasen ulkopuolella muualla kehon alueella. Säteily pelkästään fossa ei ole curative, jos tauti on levinnyt. Valitettavasti viimeinen määritys mikroskooppisen metastaasin esiintymisestä tai puuttumisesta ei voi koskaan olla varmaa. Mikään mikroskooppinen tauti ei tunnista johdonmukaisesti 100 prosentin tarkkuutta.
Kokeneet ammattilaiset ovat oppineet kokemuksen perusteella, että mikroskooppiset metastaasit ovat todennäköisemmin läsnä, kun Gleason-pisteet ovat korkeat ja kun positiiviset kirurgiset marginaalit ovat laajemmat. Näissä tilanteissa säteilykenttä on todennäköisesti laajennettava kattamaan imusolmukkeet. Lupronin hormonihoitoa suositellaan myös yleisesti.
Useita positiivisia marginaaleja
Eturauhassyövän tarkkailu ilman välitöntä hoitoa ei ole tarkoituksenmukaista miehille, joilla on useita positiivisia marginaaleja. Useilla marginaaleilla tarkoitetaan yleensä sitä, että alkuperäinen syöpä oli suuri ja korkea laatu. Seurantaohjelma tässä tilanteessa on epäasianmukainen, koska aggressiiviset syövät tulevat melkein aina toistumaan jossain vaiheessa. Käsittelyn viivästyminen yksinkertaisesti antaa enemmän aikaa syövän kasvulle ja leviämiselle.
Miehillä, joilla on useita positiivisia marginaaleja leikkauksen jälkeen, tulee hoitaa multimodaalisuuskäsittelyn lähestymistavalla, johon sisältyy säteily, hormonihoito ja mahdollisesti myös kemoterapia. Pohjimmiltaan on aika tehdä aggressiivinen lopullinen ponnistus taudin parantamiseksi. Asiantuntijoiden välillä on huomattavia eroja täsmällisen protokollan suosittelemiseksi. Yleensä hoidon ohjelmat pyrkivät jäljittelemään tapaa, jolla riskialttiita, äskettäin diagnosoituja sairauksia hallitaan (ks. Alla). Tutkimusohjelmat tutkivat myös tehokkaampien hormonaalisten aineiden, kuten Xtandiin tai Zytigaan, tai lisäämällä 4 - 6 sykliä kemoterapiaa Taxoteren kanssa, jotta voitaisiin selvittää, voidaanko parantaa paranemista.
On hyvä odottaa muutaman kuukauden kuluttua toimenpiteestä ennen hoidon aloittamista. Tämä antaa jonkin verran parantumisaikaa ja toivottavasti mahdollistaa virtsatarkkuuden palautumisen ennen hoidon aloittamista. Toinen viivästyminen, toivossa, että erektiotoiminto jatkuu, prosessi, joka voi kestää jopa kaksi vuotta, ei yleensä ole varovainen. Olettaen, että ei ole odottamattomia komplikaatioita, Lupronin ja Casodexin hormonihoito aloitetaan ja jatkuu 12-18 kuukautta. Saadaan myös kuulemista kokemuksesta, jolla on sädehoitohenkilökunta, jolla on kokemusta lantion imusolmukkeiden hoitamisesta.
Tavallinen neuvonta miehille, joilla on useita positiivisia margioita, on aloittaa sädehoito, joka on suunnattu eturauhasen fossa ja lantion imusolmukkeisiin. Lantionäppäimet ovat syövän ensimmäinen hyppyalusta, jos se leviää. Säteily alkaa noin 60 päivää Lupronin ja Casodexin aloittamisen jälkeen. (Hormonihoitoon liittyy useita mahdollisia sivuvaikutuksia, joista osaa voidaan vähentää lääkkeillä, ruokavaliolla ja liikunnalla.) Ehdotan, että kaikki miehet harkitsevat artikkelin lukemista aiheesta.
Säteilyn ja hormonihoidon päätyttyä jatkuva valvonta on välttämätöntä. Testosteroni- ja PSA-tasoja seurataan kolmen kuukauden välein kahden vuoden ajan, sitten kuuden kuukauden välein seuraavien kolmen vuoden ajan. Testosteronien seuranta voi pysähtyä, kun normaalit tasot elpyvät. Kaikki miehet, joilla on ollut säteilyä, jopa parantuneita, tarvitsevat elinikäisen vuotuisen seurannan, joka johtuu virtsarakon tai peräsuolen aiheuttamasta säteilystä aiheutuvasta toissijaisesta kasvaimesta. Vaikka tällaiset kasvaimet ovat harvinaisia, varhainen havaitseminen johtaa vähemmän toksiseen, tehokkaampaan hoitoon.