Tieröityjen verkkojen sairausvakuutussuunnitelmat

Vakuutuksenantajat ovat ottaneet käyttöön tasoratkaisut verkot kustannussäästötoimenpiteiksi

Useimmat meistä ovat tottuneet ajatukseen siitä, että yksityiset sairausvakuutussuunnitelmat tarjoavat palveluntarjoajia. Vakuutuksenantajat neuvottelevat tiettyjen lääkäreiden ja sairaaloiden kanssa tekemien sopimusten kanssa palveluntarjoajaverkoston luomiseksi, ja vakuutuksenottajien on yleisesti ottaen huolehdittava verkko-operaattoreista (julkiset suunnitelmat, kuten Medicaid ja Medicare, ovat myös osallisina olevia tarjoajia, useimmat palveluntarjoajat osallistuvat Medicare-järjestelmään ja monet hyväksyvät Medicaidin, suurin osa lääkäreistä ottaa Medicaidia).

PPO: t yleensä mahdollistavat potilaiden näkevän verkon ulkopuolisia palveluntarjoajia, mutta ulos-of-pocket-maksimi voi olla korkeampi kuin verkko-hoidossa asetetut rajat. PPO: t kaksinkertaistuvat verkon ulkopuolella vastaanotetun hoidon tasosta, vaikka PPO: ille on yhä yleisempiä rajoittamattomia out-of-pocket -maksimiä verkon ulkopuolisen hoidon osalta (eli jos et mene verkon ulkopuolelle , ei voi olla kynnys siitä, kuinka paljon sinun on maksettava osa kustannuksista).

HMO: t ja EPO: t yleensä edellyttävät potilaita käyttämään verkko-operaattoreita eivätkä peitä verkon ulkopuolista hoitoa lainkaan, ellei kyseessä ole hätätilanne.

Tiered Networks

Tiered-verkostot keräsivät kansallista huomiota syksyllä 2015, kun Horizon Blue Cross Blue Shield rullasi ratakapasiteettiverkon Omnia suunnitelmia New Jerseyssä. Illinoisissa Land of Lincoln Health (ACA: n luoma CO-OP) käyttää myös tasoristeisiä verkkoja, ja ne ovat käytettävissä monilla muilla aloilla yksittäisten ja ryhmämarkkinoilla.

Pohjimmiltaan tasoratkaisut verkostot sallivat sairausvakuutusyritysten pitää koko verkonsa suhteellisen suurena ja tehokkaasti rajoittaa useimpien jäsenten paljon pienemmälle verkolle - mutta valinta riippuu jäsenestä.

Ratakohtaisella verkolla jäsenet maksavat pienemmät tasoriskin kustannukset, kun he näkevät palveluntarjoajan ylimmässä verkkotasossa.

He voivat nähdä tarjoajia alemmassa verkkotasossa, mutta he maksavat entistä enemmän veloituksetta, jos he tekevät.

ACA: n ylimääräiset kustannukset rajoittuvat edelleen, jos potilas valitsee verkko-operaattorin, mutta ei ylimmän tason. Niin kauan kuin palveluntarjoaja on suunnitelman mukaisessa verkostossa, potilaan olennaisten terveyshyödyksien kustannukset vuoden aikana eivät ylitä ACA: n asettamaa rajaa (2016, 6 850 dollaria yksittäiselle henkilölle ja 13 700 dollaria perheelle), 2017 , se nousi 7,150 dollariin yhdelle ja 14,300 dollaria perheelle ).

Ja suunnitelma voi asettaa samat tasot kuin verkon palveluntarjoajien tarjoamista palveluista (tässä esimerkki Horizon Blue Cross Blue Shieldistä New Jerseyssä - riippumatta siitä, käyttävätkö potilaat ensimmäisen tai toisen tason tarjoajia, vuotuinen out-of-pocket-maksimi on edelleen sama).

Mutta huipputason palveluntarjoajien valitsemat potilaat maksavat pienemmissä kustannuksissa, kun hoito on vastaanotettu (esimerkiksi 15 dollarin kopiota, jos haluat nähdä lääkärin sijaan 30 dollaria tai kopiota, jos haluat nähdä lääkärin sen sijaan, että maksaa vähennykseen ja yhteissijoitusyritykseen tai ei vähennykseen 2,500 dollarin vähennyksen sijasta). Potilaille, jotka eivät pääse pitämään suunnitelman tasoristeyttä vuoden aikana, on huomattava kannustin käyttää lääkäreitä ja sairaaloita verkon yläosassa.

Tieratut verkot eivät ole uusia

Tieratut verkot eivät ole uusia - ne ovat ennen ACA: ta, ja ne ovat jo pitkään olleet yksi strategioista, joita terveydenhuoltosuunnitelmat käyttävät kasvavien kustannusten torjumiseksi. Horizon BCBS: n Omnia-suunnitelma New Jerseyssä on noin 15 prosenttia edullisempi kuin vertailukelpoiset Horizon-suunnitelmat vuonna 2015, jotka eivät käyttäneet tasoristeistä verkkoa. Ei ole yllättävää, että alhaisemmat palkkiot ristikkäisillä verkon suunnitelmilla ovat houkuttelevia kuluttajille ja työnantajille.

Tiersin määrittäminen

Terveydenhoitovakuutusyhtiöt voivat käyttää erilaisia ​​mittareita määrittääkseen, mitkä lääkärit ja sairaalat päätyvät mihin tasoon. Yleisesti ottaen käytetään laatua ja kustannustehokkuutta koskevia luokituksia, vaikka huipputason tarjoajat suostuvat myös hyväksymään alhaisemmat korvausmäärät terveydenhuollon tarjoajalta ja kaupasta sen vuoksi, että he saavat melkein varmasti korkeamman potilasmäärän huipputason tarjoajana.

Mutta voi olla kiistaa, kun on epäselvää, mitä metrijärjestelmän harjoittajat käyttävät määrittäessään, mitkä lääkärit ja sairaalat päätyvät himoittuun ylätasoon. New Jerseyssä lainsäätäjät ovat olleet mukana, ja useita säädöksiä on otettu käyttöön, jotta voidaan käsitellä eri verkostoja ja avoimuutta siitä, miten palveluntarjoajat luokitellaan tiettyyn ryhmään. Puolet valtion sairaaloista päätyi toiseen tasoon (eli ei-suositeltavaan tasoon) Horizon BCBS: n Omnia-verkkosuunnittelun alla ja he ovat ymmärrettävästi tyytymättömiä.

Lainsäätäjät ja kuluttaja-asiamiehet ovat myös huolissaan siitä, että epäedullisessa asemassa olevien sairaaloiden sairaudet voisivat kärsiä taloudellisista menetyksistä potilaan määrän vähenemisen seurauksena (koska potilaat valitsevat yhden kerroksen sairaaloista, jotta he voivat hyötyä pienemmistä kustannuksista) , ja se puolestaan ​​voisi vahingoittaa kuluttajia, jotka asuvat lähellä tiettyjä 2-sairaaloita - varsinkin kun kyseiset sairaalat ovat "turvaverkko" -sairaaloja, jotka tyypillisesti pitävät huomattavasti pienituloisia ja vakuuttamattomia potilaita.