Jos sinulla on ennakkolupavaatimus , joka tunnetaan myös ennakkolupaa koskevana vaatimuksena, sinun on saatava terveyttä koskeva suunnitelma ennen kuin saat terveydenhuollon tai huumeiden, jotka edellyttävät ennakkolupaa. Jos et saa lupaa terveydentilastasi, sairausvakuutus ei maksa palvelusta. Sinä joudut maksamaan laskun itse.
Seuraavassa on joitakin vinkkejä, joiden avulla saat ennakkolupahakemuksen hyväksytyksi.
Puhu henkilölle, joka voi tehdä päätöksensä
Vaikka sairausvakuutusyhtiö, joka tarvitsee ennakkolupaa, ei ole välttämättä sinun sairausvakuutusyhtiö, joka tekee päätöksen siitä, onko ennakkolupahakemuksesi hyväksytty vai evätty . Vaikka muutamat terveystoimenpiteet tekevät edelleen etukäteisvaltuutuksia omasta talostaan, monet sopimukseen nämä tehtävät hyötyvät rahastoyhtiöistä.
Sinun terveydenhuoltosuunnitelma voi sopia radiologisen kuvantamisen etuja hallinnoivan yrityksen kanssa käsittelemään ennakkolupahakemuksia MRI- ja CT-skannauksille. Se voi sopia käyttäytymiseen liittyvän terveydenhuollon etuyhtymän kanssa käsittelemään ennakkolupahakemuksia henkisistä ja käyttäytymiseen liittyvistä terveysetuuksista. Se voi sopia apteekkietuuksien hallinnointiyrityksen kanssa käsittelemään tiettyjä reseptilääkkeitä tai erikoislääkkeitä koskevat ennakkolupahakemukset.
Jos sinun on puhuttava ihmisen kanssa saadakseen ennakkolupahakemuksen hyväksytyksi, ihminen, joka todennäköisimmin auttaa sinua, on kliininen tarkastaja etujen hallinnointiyhtiössä, ei joku sairausvakuutusyhtiössä. Kliininen tarkastaja on henkilö, joka tekee päätöksen hyväksynnän antamisesta.
Jos et ole varma, mikä etuuskohteluyhtiö hallinnoi ennakkolupahakemusta, terveydenhoitosuunnitelma osoittaa sinut oikeaan suuntaan. Älä kuitenkaan anna terveystoimintosi henkilökunnalle mahdollisuutta päättää hakemuksen hyväksymisestä tai hylkäämisestä. Tallenna henkeesi, kunnes puhut henkilölle, joka todella tekee päätöksen.
Katso kliinisiä ohjeita, joita käytetään tekemään päätöksiä ennen lähettämistä
Joissakin tapauksissa voit nähdä kliiniset ohjeet, joiden perusteella arvostelijat tekevät päätöksensä. Tämä on eräänlainen kuin nähdä vastaukset tietokilpailuun ennen tietokilpailun ottamista, mutta se ei ole huijausta.
Etkö tiedä, onko suuntaviivat, joita olet kiinnostunut, ole verkossa? Pyydä terveydellistä suunnitelmaa tai edunsaajamaa, jonka kanssa olet tekemisissä ennakkolupahakemuksen kanssa. Jos sen ohjeet ovat verkossa, se yleensä jakaa ne mielellään.
Mitä enemmän sinä ja lääkärisi tietävät ohjeista, joiden avulla hyväksytään tai kielletään ennakkohyväksyntäpyyntö, sitä todennäköisemmin lähetät pyynnön, joka on helpoin arvioijan hyväksyttäväksi. Sinulla on paljon todennäköisempää saada nopea hyväksyntä, jos annat tarkastajalle täsmälliset tiedot, joita he tarvitsevat varmistaakseen, että olet noudattanut pyydetyn palvelun ohjeita.
Kun lähetät ennakkolupaa koskevan pyynnön:
- Sisällytä kliiniset tiedot, jotka osoittavat arvostelijan, että olet noudattanut testin, palvelun tai haetun lääkkeen ohjeita. Älkää hyväksy, että tarkastaja tietää mitään terveydestänne muusta kuin mitä olet lähettänyt.
- Jos et ole noudattanut ohjeita, anna tietoja, jotka selittävät, miksi ei. Sanotaan, että suuntaviivoissa sanotaan, että sinun pitäisi yrittää epäonnistua huumeita A ennen kuin se on hyväksytty lääkkeelle B. Et ole kokeillut lääkettä A, koska olet aktiivisesti yrittänyt tulla raskaaksi ja lääke A ei ole turvallinen kehittymässä olevan sikiön suhteen. Selvitä tämä selkeästi ennakkolupahakemuksessasi.
Ole varovainen annettavista tiedoista
Kun lähetät ennakkolupahakemuksen, varmista, että lähettämäsi tiedot ovat täysin tarkkoja ja perusteellisia. Ennakkolupahakemuksia voidaan kieltää tai viivästyä, koska typerät virheet, kuten esimerkiksi John Appleseed -laitteelle lähetetyn pyynnön lähettäminen, kun terveyttä koskevan suunnitelman jäsenen terveydentila Vakuutuskortissa luetellaan jäsenen nimi Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Tietokone voi olla ensimmäinen "henkilö", joka käsittelee pyyntösi. Jos tietokone ei löydä terveydentilaan liittyvää jäsentä, joka vastaa lähettämiäsi tietoja, voit joutua uppoamaan ennen kuin olet alkanut.
Samoin se voi olla tietokone, joka vertaa ICD-9- tai ICD-10-diagnoosikoodeja lähettämällä CPT-koodeja ja etsimällä pareja, jotka se voi hyväksyä automaattisesti käyttämällä ohjelmistoalgoritmia. Jos nämä koodit ovat epätarkkoja, tietokoneella on ehkä hyväksytty pyyntö, joka lähetetään pitkäksi jonoksi ihmisen tarkastajalle analysoitavaksi. Odotat muutama päivä ennen kuin voit saada mielenterveyshäiriöt, reseptilääkkeesi tai MRI-skannaustasi.
Jos sinulla on vaikeuksia saada ennakkolupaa tai jos sinulla on etukäteen annettu valtuutuspyyntö hylätty, pyydä tarkastamaan, mitä tietoja pyydettiin. Jos lääkäri ei ole vielä päättänyt kliinisiä muistiinpanoja vierailustasi, kun lääkärin toimistossa oleva toimihenkilö toimittaa ennakkolupahakemuksen. Jos toimihenkilö lähettämässä jäljennöksiä viimeisimmistä toimistosihteeristöasiakirjoista sekä ennakkolupahakemuksesta, toimitetuilla muistiinpanoilla ei voi olla mitään tekemistä siihen lääketieteelliseen ongelmaan, jota käsittelette ennakkolupahakemuksessa. Jos kliiniset tiedot eivät vastaa pyyntöäsi, et todennäköisesti hyväksy ennakkolupahakemuksesi.
Pyyntö evätty? Yritä uudelleen
Jos ennakkolupaa koskeva pyyntösi on evätty, sinulla on oikeus tietää miksi. Voit kysyä lääkärisi toimistolta, mutta saatat saada tarkempia tietoja pyytämällä lääketieteellistä hoitoyritystä, joka kielsi pyynnön ensisijaisesti. Jos et ymmärrä käyttämääsi ammattikieltä, sanokaa niin ja pyydä heitä selittämään pelkkää englantia, miksi pyyntöä ei hyväksytty.
Usein syy hylkäämiseen on jotain, jonka voit korjata. Esimerkiksi ehkä pyytämääsi asiaa voi hyväksyä vain, kun olet kokeillut ja epäonnistunut ensin halvemmalla hoidolla. Kokeile; jos se ei toimi, lähetä uusi pyyntö, joka dokumentoi, että olet kokeillut XYZ-hoitoa, ja se ei auttanut kunnossa.
Vaikka sinulla on oikeus valittaa ennakkolupahakemuksen epäämisestä, voi olla helpompaa lähettää vain uusi täsmällinen pyyntö. Tämä pätee erityisesti, jos pystyt "korjaamaan" ongelman, joka aiheutti ensimmäisen pyynnön kieltämisen.