Balance-laskutus tapahtuu sen jälkeen, kun olet maksanut omavastuu- , yhteissijoitus- tai yhteisvastuutesi ja vakuutusyhtiösi on maksanut kaiken, minkä velvollisuutena on maksaa lääketieteellistä laskutasi vastaan. Jos laskussa on vielä velkaa , ja lääkäri tai sairaala odottaa sinua maksamaan kyseisen saldon, laskut on laskutettu.
Onko Balance Billing oikeudellinen vai ei?
Joskus se on laillista, ja joskus se ei ole; se riippuu olosuhteista ja valtion vakuutuslaista.
Balance-laskutus on yleensä laitonta :
- Kun sinulla on Medicare ja käytät terveydenhuollon tarjoajaa, joka hyväksyy Medicare-tehtävän.
- Kun sinulla on Medicaid ja terveydenhuollon tarjoajasi on sopinut Medicaidista.
- Kun lääkärisi tai sairaalasi on sopimussuunnitelma terveydellisestä suunnitelmasta ja laskutetaan sinulle enemmän kuin sopimus sallii.
Kussakin näistä tapauksista terveydenhuollon tarjoajan ja Medicarein, Medicaidin tai vakuutusyhtiön välisellä sopimuksella on lauseke, joka kieltää tasapainon laskutuksen. Esimerkiksi kun sairaala allekirjoittaa Medicare-potilaan Medicare-potilaiden kanssa, hänen on hyväksyttävä Medicare-neuvottelukorvaus, mukaan lukien vähennyskelpoinen maksu, maksu kokonaisuudessaan. Tätä kutsutaan Medicare-tehtävän hyväksymiseksi .
Balance-laskutus on yleensä laillista :
- Kun käytät terveydenhuollon tarjoajaa, jolla ei ole suhdetta tai sopimusta vakuutuksenantajan, Medicarein tai Medicaidin kanssa. Tämä on yleistä concierge-lääketieteellisissä käytännöissä , ja se on myös tapaus, jos etsit hoitoa sairausvakuutussuunnitelman ulkopuolelta. Suunnitelmaan voi sisältyä joitain verkon ulkopuolisia kuluja, mutta verkko-operaattorilta ei ole velvollisuutta hyväksyä vakuutuksenantajan maksua kokonaisuudessaan maksuna. he voivat lähettää laskun jäljelle jääneistä maksuista, vaikka se olisi enemmän kuin suunnitelmasi verkon ulkopuolella tapahtuva kopio tai vähennys.
- Kun saat palveluja, jotka eivät kuulu sairausvakuutuksen piiriin, vaikka saat näitä palveluja palveluntarjoajalta, jolla on sopimus terveydenhoitosuunnitelmasi kanssa. Tämä tilanne on yhteinen kosmeettisiin toimenpiteisiin, jotka eivät ole lääketieteellisesti tarpeellisia. Tällöin olet vastuussa koko laskusta.
Koska jokin valtio säätelee sairausvakuutusta, valtion lakit voivat vaikuttaa siihen, onko laskutuksen laillisuus ja milloin tasapaino. Joillakin valtioilla on erityislainsäädäntöä, joka poikkeaa yllä olevista perusperiaatteista. Lue lisätietoja Kaiser Family Foundation -säästölaskelmasta.
Miten Balance Laskutus toimii
Kun hoidat lääkäriltä, sairaalalta tai muulta terveydenhuollon tarjoajalta, joka ei kuulu vakuutuksenantajan verkkoon (tai, jos sinulla on Medicare, palveluntarjoajalta, joka ei hyväksy Medicare-toimeksiantoa), terveydenhuollon tarjoaja voi veloittaa, mitä hän haluaa veloittaa sinulta. Koska vakuutusyhtiösi ei ole neuvotellut hintoja kyseisen palveluntarjoajan kanssa, hän ei ole sitoutunut sopimukseen terveydenhoitosuunnitelmasi kanssa.
Jos sairausvakuutusyhtiösi suostuu maksamaan prosenttiosuutensa verkkoympäristöstäsi , terveydenhoitosuunnitelma ei maksa prosenttiosuutta siitä, mikä on tosiasiallisesti laskutettu . Sen sijaan se maksaa prosenttiosuuden siitä, mitä sen mukaan olisi pitänyt laskea, toisin sanoen kohtuullisena ja tavanomaisena summana. Kuten arvata, kohtuullinen ja tavanomainen summa on tavallisesti alhaisempi kuin itse laskuttamasi summa. Loppusumma tulee kuilun välillä, mitä vakuutuksenantaja sanoo kohtuullisena ja tavanomaisena ja mitä lääkäri tai sairaala todella veloittaa.
Seuraavassa on esimerkki sairaalahoidosta, jossa on 20%: n yhteisvakuutus sairaalahoidon verkostossa ja 40% rinnakkaisvakuutuksesta verkon ulkopuoliseen sairaalahoitoon:
| Verkkosairaala (20% yhteisrahoitus) | Sairaalan ulkopuolinen sairaala (40 prosentin yhteisrahoitus) ja saldolaskelma | |
| Sairaalat veloittavat | $ 60,000 | $ 60,000 |
| Vakuutuksenantaja neuvottelee alennetusta korosta | $ 40,000 | Ei ole alennusta, koska tämä sairaala on verkon ulkopuolella |
| Vakuutuksenantajan kohtuullinen ja tavanomainen korko | $ 45,000 | |
| Vakuuttaja maksaa | $ 32,000 (80% 40 000 dollarin alennusta) | $ 27,000 (60% 45 000 dollarin kohtuullisesta ja tavanomaisesta korosta) |
| Maksat yhteisrahoituksen | 8 000 dollaria (20% 40 000 dollarista) | 18 000 dollari (40% 45 000 dollarista) |
| Laskutettu summa | $ 0 | 15 000 dollaria (sairaalan alkuperäinen lasku miinus vakuutus- ja yhteisrahoitusmaksut) |
| Kun maksat kokonaisuudessaan, olet maksanut | $ 8,000 | 33 000 dollaria (Your coinsurance plus jäljellä oleva saldo.) |
Milloin saldo laskutetaan?
Yhdysvalloissa saldolaskutus tapahtuu yleensä silloin, kun hoidat lääkäriltä tai sairaalalta, joka ei kuulu sairausvakuutusyhtiön palveluntarjoajaan tai ei hyväksy Medicare-toimeksiantoa.
Yllättävän saldon laskutus: verkon ulkopuoliset palveluntarjoajat, jotka työskentelevät verkkoyhteyksissä
Tämä voi tapahtua yllättäen, vaikka yrität jäädä verkkoon. Esimerkiksi, siirryt verkkoon sairaalaan, mutta radiologi, joka lukee röntgensäteesi, ei ole verkossa. Lääketieteellisestä laskusta heijastuu verkon välinen hinta, eikä hänet ole tasapainotettu, mutta radiologi, koska hänellä ei ole sopimusta vakuutuksenantajan kanssa, voi veloittaa sinulta mitä tahansa, ja hänellä on oikeus laskea lasku. Samankaltaisia tilanteita syntyy:
- anesthesiologists
- Patologit (laboratorio lääkärit)
- Neonatologit (vastasyntyneiden lääkärit)
- Intensiivistit (lääkärit, jotka ovat erikoistuneet ICU-potilaisiin)
- Hospitalistit (sairaalahoitoon erikoistuneet lääkärit)
- Radiologit (lääkärit, jotka tulkitsevat röntgensäteitä ja skannauksia)
- ER-lääkärit
- Kestävät lääkintätarvikkeiden toimittajat (eli yritys, joka tarjoaa ihmisille tarvittavat kainalosauvat, rintareput, pyörätuolit jne.),
- Palvelun tarjoajalta vastaanottamat palvelut, jotka joku muu valitsee. Tämä voi tapahtua, kun sinulla on pap-smear tai biopsia tehty lääkärisi toimistossa tai veren vetää oman kotisairaanhoitaja. Jos lääkäri tai sairaanhoitaja lähettää näytteen verkon ulkopuolelle, laboratoriot voivat tasapainottaa sinua.
Nämä "yllätykselliset" laskutustilanteet ovat erityisen raivostuneita potilaille, jotka uskovat usein, että niin kauan kuin he ovat valinneet lääketieteellisen verkon sisäisen terveydenhuollon, kaikki heidän hoidonsa kattavat heidän terveystussuunnitelmansa verkon kautta. Tämän tilanteen korjaamiseksi useat valtiot ovat ottaneet käyttöön kuluttajansuojaa koskevia sääntöjä, jotka rajoittavat yllätyksen tasapainon laskutusta (on tärkeää huomata, että valtion sääntöjä sovelletaan yleensä vain valtion säädettyihin terveyttä koskeviin suunnitelmiin.) Itse vakuutettuja suunnitelmia, joita useimmat suuret työnantajat käyttävät, liittovaltion lain mukaan ERISA: ssa):
- Arizona teki senaatin Bill 1441 vuonna 2017. Se tulee voimaan vuonna 2019 ja antaa potilaille, jotka saavat yllätystaseen laskun (verkkopalvelun tarjoajalta, joka on suorittanut palveluja verkossa) 1000 dollaria tai enemmän etsimään välimiesmenettelyyn. Välimiesmenettely ratkaisee viime kädessä lääketieteellisen toimittajan ja vakuutusyhtiön välisen ongelman, mikä vapauttaa potilaan vastuun saldolaskusta.
- New York on suojannut potilaita yllätyksen saldolaskusta vuodesta 2015 lähtien.
- Kalifornia asetti AB72: n vuonna 2016; sitä sovelletaan suunnitelmiin, jotka on julkaistu tai uusittu 1. heinäkuuta 2017 tai sen jälkeen, ja estää potilaita maksamasta verkon ulkopuolella maksettavia maksuja hoidosta, joka on vastaanotettu verkkoihin.
- Florida laittoi HB221: n vuonna 2016. Lainsäädäntö suojaa potilaita yllätyksen saldolaskennasta hätätilanteissa ja tilanteissa, joissa potilas hoitaa verkkoympäristöä ja hoidetaan sitten ilman muuta vaihtoehtoa - laitos.
- Maryland, Illinois ja Connecticut ovat myös säännöksiä, jotka suojaavat kuluttajia yllätyksen saldolaskutuksesta. Useissa muissa valtioissa on osittaisia suojauksia.
Balance-laskutusta ei yleensä tapahdu verkko-operaattoreilla tai palveluntarjoajilla, jotka hyväksyvät Medicare-toimeksiannon, koska jos he tasapainottavat laskun, he rikkovat vakuutuksenantajan tai Medicare-sopimuksen mukaisia ehtoja. He voisivat menettää sopimuksen, joutua kärsimään sakkoja, kärsimään ankaria rangaistuksia ja jopa kohdata rikollisia maksuja joissakin tapauksissa.
Poikkeus tästä tapahtuu, kun käytät verkko-operaattoria, mutta saat palvelua, joka ei kuulu sairausvakuutuksen piiriin. Koska vakuutuksenantaja ei neuvota palveluiden hinnat eivät kata sitä, et ole suojattu kyseiseltä vakuutuksenantajalta neuvotellulta alennukselta. Palveluntarjoaja voi veloittaa mitä tahansa hän haluaa, ja olet vastuussa koko laskusta.
Jos olet tasapainossa laskutettu
Jos olet saanut saldo-laskun tai harkitsee terveydenhuoltopalveluja, jotka johtavat saldolaskelmaan, sinulla on joitain vaihtoehtoja tilanteesta. Lue, mitä vaihtoehtoja ja millaisia strategioita voit hallita saldolaskutusta " Balance Laskutus-miten käsitellä sitä, mitä tehdä ."
> Lähteet:
> Kansainyhteisön rahasto. Terveydenhuollon tarjoajien saldonlasku: Kuluttajansuojan arviointi eri puolilla maailmaa
> Yhdysvaltain työministeriö. Työntekijän eläketurva.