Kattavuus sisältyy kaikkiin uusiin yksittäisiin ja pienryhmiin suunnitelmiin
Ennen kuin edullinen hoitolaki (ACA eli Obamacare) tuli voimaan, sairausvakuutussuunnitelmien kattavuus vaihteli huomattavasti valtiosta toiseen. Kuluttajansuojaus oli tilapäinen tilastosääntö, joka oli joissakin valtioissa vankka ja minimaalinen toisissa.
AKA: n kattavampia valtion vaatimuksia sovelletaan edelleen, mutta kaikissa valtioissa ACA on asettanut vähimmäisvaatimukset.
Tärkeät terveysetuudet ovat kymmenen sellaista lääketieteellistä hoitoa, joka on katettava - ilman vuosittaisia tai elinikäisiä etuja koskevia dollareita - kaikki yksittäiset ja pienryhmät suunnitelmat, jotka ovat voimassa tammikuun 2014 tai sitä myöhemmin. EHB: t katetaan riippumatta siitä, myydäänkö suunnitelma vaihtamaan vai vaihtoon .
Suuret ja isoisäiset suunnitelmat ovat edelleen olemassa, mutta ne olivat voimassa ennen vuotta 2014. Näin ollen EHB: n vaatimukset eivät koske isoäitiä ja suurikokoisia suunnitelmia, lukuun ottamatta ennaltaehkäisevää hoitoa, jota vaaditaan kattamaan isoäiti, mutta ei suurikokoinen, suunnitelmia. EHB: n vaatimuksia ei myöskään sovelleta suurten ryhmäsuunnitelmien osalta .
EHB: t ovat ja miten ne toimivat:
Ambulatoriset palvelut
Tähän sisältyy käyntejä lääkäreiden toimistoihin ja klinikoihin sekä sairaalahoitoa, joka tarjotaan avohoidossa.
Krooninen sairauksien hallinta, hyvinvointi ja ehkäisevät palvelut
Ennalta ehkäisevä hoito katetaan ilman kustannusten jakamista potilaille (eli vakuutusyhtiö maksaa kokonaiskustannukset), mutta vain, jos kyseinen ennaltaehkäisevä palvelu kuuluu kattamaan ennaltaehkäisevää hoitoa.
On olemassa kolme virastoa, joiden suosituksia käytetään kattamaan ennaltaehkäisevän hoidon luettelo. Luettelo kehitetään ensisijaisesti palveluista, jotka saavat A- tai B-luokituksen US Preventive Services Task Forceilta (USPSTF). Ainoastaan 40-49-vuotiaiden naisten rintasyöpäseulonta on vain C-luokitus USPSTF: stä, mutta poikkeus otettiin mukaan ACA: n kattavien ehkäisevien palvelujen luetteloon.
USPSTF: n ohjeiden lisäksi CDC: n immuunisaatiokäytäntöjä käsittelevä neuvoa-antava komitea (ACIP) tarjoaa rokotussuosituksia, ja terveysresurssien ja -palvelujen hallinto (HRSA) antaa lisäohjeita naisille, pikkulapsille ja lapsille tarkoitetusta ennaltaehkäisevästä hoidosta.
Ehkäisevän hoidon piiriin kuuluu ehkäisymenetelmä, mikä tarkoittaa, että se on maksuton vakuutetulle. Mutta sairausvakuutussuunnitelmat edellyttävät vain, että ne kattavat vähintään yhden FDA: n hyväksyttyjen naispuolisten ehkäisyvälineiden versiot .
Hätäpalvelut
Vaikka sairausvakuutusyritykset voivat rajoittaa eniten kattavuutta verkko-operaattoreille, se ei päde hätäpalveluihin.
Sinun terveydenhuollon tarjoaja ei voi asettaa korkeampia kustannustenjakojaksoja sairaalan ulkopuolisen sairaalahoidon ulkopuolelle ja antaa sinun päästä lähimpään hätätilaan, vaikka se ei ole suunnitelmasi verkossa.
Vaatimus, jonka mukaan terveydenhuollon vakuutusyhtiöt kattavat hätäkäsittelyn, ulottuu myös sairaankuljetukseen, mukaan lukien ilma-ambulanssi.
On kuitenkin tärkeää huomata, että saldolaskutus voi edelleen olla kysymys hätätilanteissa, kun käytetään verkon ulkopuolella olevia hätätiloja ja / tai ambulansseja. Vaikka ACA edellyttää, että liikenteenharjoittajat kattavat hätätapaamisen verkon tasolla, vaikka sairaala tai sairaankuljetuspalvelujen tarjoaja olisi verkon ulkopuolella, se ei velvoita sairaalaa, hätätilanteita tai ambulanssiyritystä laskemasta potilasta tasapainon heidän laskunsa, ennen mitä tahansa potilaan vakuutusyhtiö maksaa.
Jotkut valtiot ovat kieltäneet saldolaskutuksen hätätilanteissa, ja vastaavaa lainsäädäntöä on harkittu - mutta ei vieläkään - liittovaltion tasolla.
sairaalahoitoa
Tähän sisältyy sairaalahoidon täydellinen valikoima, mukaan lukien lääkäreiden ja sairaanhoitajien hoito, sairaala- ja apteekkipalvelut sekä kirurginen hoito.
Laboratoriopalvelut
Edellä kuvattu ennaltaehkäisevän hoidon alainen laboratoriotyö katetaan ilman kustannuksia potilaalle.
Muut tarvittavat laboratoriotyöt kuuluvat suunnitelman tavanomaisten kustannustenjakosuuntaviivojen piiriin.
Äitiys- ja vastasyntyneiden hoito
Tämä koskee kaikkia äitiys-, toimitus- ja vastasyntyneitä hoitoja, vaikka äitiystarkastukset yleensä katetaan ennaltaehkäisevässä hoidossa (edellä kuvattu), ja ne voidaan kattaa ilman kustannuksia.
HRSA: n mukaan äitiysloma kuuluu hyvin naisen hoitoon. Ja vaikkakin useimmissa tapauksissa, jotka katetaan kerran vuodessa, virasto toteaa, että joissakin tapauksissa "tarvitaan useita vierailuja tarvittavien ehkäisevien palvelujen hankkimiseksi".
Tarkastusten lisäksi on joitain erityisiä kokeita (raskausdiabetekselle, hepatiitti B: lle ja Rh-yhteensopimattomuudelle), jotka katetaan raskaana oleville naisille ennaltaehkäisevässä hoidossa ilman kustannusten jakamista.
Mielenterveys ja päihteidenkäyttö
Tähän sisältyvät sairaala- ja päihdepotilaiden sairaalahoidon ja päihdehuollon hoito.
Mielenterveyden pariteettivaatimukset antavat anteeksi ACA: n, vaikka ACA laajensi pariteettilakia yksittäisiin markkinointisuunnitelmiin ja työnantajan sponsoroimaan kattavuuteen. Pariteettivaatimuksen mukaan terveyttä koskevalla suunnitelmalla ei voi olla mielekkäämpää hoitoa rajoittavampia peittoalueita kuin lääketieteellisellä tai kirurgisella hoidolla.
Pediatriset palvelut, mukaan lukien hammas- ja näönhoito lapsille
Toisin kuin muut EHB: t, pediatrinen hammaslääkäri ei tarvitse sisällyttää sairausvakuutussuunnitelmiin useimmissa valtioissa. Sen sijaan vaihto voi yksinkertaisesti tarjota itsenäisiä pediatrisia hammaslääketieteen suunnitelmia myyntiin.
Jos pörssi myy itsenäisiä pediatrisia hammaslääketieteellisiä suunnitelmia ja perhe hankkii terveyttä koskevan suunnitelman ja erillisen pediatrisen hammaslääketieteen suunnitelman, vain terveydenhoitosuunnitelman kustannukset lasketaan, kun heidän palkkioavustus lasketaan. Tämä saattaa kuitenkin muuttua heinäkuussa 2016 annetun IRS : n ehdottaman säännön mukaisesti . Ehdotetun säännön mukaan pediatrisen hammashoidon kustannukset sisällytetään palkkion tukilaskelmiin, vaikka hammaslääketieteellinen kattavuus myydään pörssin kautta erillisenä politiikkana sen sijaan, että se olisi osa terveyttä koskevaa suunnitelmaa.
Ei ole vaatimusta, että terveyttä koskevat suunnitelmat kattavat aikuisten hammaslääketieteen tai visio.
Reseptilääkkeet
Yksittäisten ja pienten ryhmäsuunnitelmien on katettava reseptilääkkeet, ja niiden lomakkeissa on oltava vähintään yksi lääke kaikissa US Pharmacopeia (USP) -luokissa ja -luokissa (tai enemmän, jos valtion vertailumalli sisältää enemmän).
Lomakkeita kehitetään myös apteekkien ja terapeuttisten (P & T) komiteoiden avulla, mutta ne voivat vaihdella huomattavasti yhdestä terveydenhuollosta toiseen.
Edellä kuvattujen ennaltaehkäisevien hoitosuositusten mukaan terveydenhoitosuunnitelmien on katettava - vakuutetulle maksutta - vähintään yksi versio kaikista FDA: n hyväksymän naisten ehkäisyvalmisteista.
Muiden lääkkeiden osalta suunnitelman kustannusjakosäännöt ovat voimassa, ja suunnitelmat voivat vaatia vaiheterapiaa (edellytys siitä, että vakuutettu aloittaa kustannustehokkaimmilla ja vähiten riskialttiilla lääkkeillä nähdäkseen, toimivatko he ennen kalliimpia ja riskialttiimpia lääkkeitä) .
Useimmat sairausvakuutuslaitokset tekevät huumeita tasoilla, jotka vaihtelevat yhdestä neljään. Tier one-lääkkeillä on alhaisimmat out-of-pocket -kustannukset, ja Tier neljällä lääkkeellä (tai erikoislääkkeillä) on korkeimmat out-of-pocket kustannukset.
Kuntouttava ja harrastettava palvelu
Tähän sisältyy sekä terapia että laitteet, jotka tarvitaan kuntoutukseen ja habilitatioon.
Kuntouttavat palvelut keskittyvät kadonneiden kykyjen palauttamiseen, kuten työtaisteluun tai fysioterapiaan onnettomuuden tai aivohalvauksen jälkeen.
Houkuttelevat palvelut tarjoavat apua taitojen hankkimisessa, kuten puhetta tai työterapiaa lapselle, joka ei puhu tai käy odotusten mukaisesti.
Yleensä sovelletaan vierailukohteiden lukumäärää (vaikka suunnitelmat eivät voi asettaa dollareita EHB: iin, vierailu rajoissa on sallittua). Joissakin valtioissa raja koskee fyysisen hoidon, työterapian ja puheterapian yhdistelmää, kun taas toisilla on erilliset rajat kutakin hoitotyyppiä varten.
> Lähteet:
> Kuluttajavalistus- ja vakuutusvalvontakeskus, mielenterveyden pariteetti ja varainhoitoasetus.
> Taudinvalvonta- ja ehkäisyasioita käsittelevät keskukset, Immunisaatiokäytäntöjä käsittelevä neuvoa-antava komitea (ACIP).
> Yhdysvaltain terveys- ja henkilöstöosasto, terveysresurssien ja -palvelujen hallinto.
> Yhdysvaltain terveys- ja henkilöstöosasto, terveysresurssit ja -palvelut, naisten ennaltaehkäiseviä palveluja koskevat ohjeet.
> US Preventive Services -työryhmä, USPSTF A- ja B-suositukset.