Sairausvakuutuksen kieltämisen torjuminen

Joskus voitat, ja terveyttä koskevan suunnitelman on maksettava kaikki tai osa vaatimustasi

Voit joutua vastuuseen sairausvakuutuksen hylkäämisestä, kun käytät lääketieteellistä palvelua. Onneksi reitit ovat käytettävissä kiistääkseen väitteen hylkäämistä, mukaan lukien saada apua monilta osavaltioilta.

Tavallisesti on syytä torjua kieltämisesi. Joskus vakuutuksenantaja luopuu ja maksaa vaatimuksesi välttää valituksen käsittelyn kustannukset.

Joskus protestit paljastavat ja kääntävät virheen, jonka vakuutuksenantaja on tehnyt. Usein näiden kahden yhdistelmä johtaa ainakin osittaiseen maksuun.

ennaltaehkäisy

Paras tapa estää väiteongelma on välttää kiistaa etusijalla.

Tämä vie vähän työtä puolestasi: Sinun täytyy lukea käytäntösi ja ymmärtää, mitä se kattaa - eikä kateta - ennen kuin saat hoitoa. Kiinnitä erityistä huomiota menettelyihin ja hoitoihin, jotka edellyttävät vakuutuksenantajan etukäteen antamaa hyväksyntää. Jos et ole saanut etukäteen hyväksyntää, hoitosi ei välttämättä ole katettu.

Ota hälyä lääkäriltäsi siitä, mitä käytäntösi koskee, ja yritä varmistaa, että hän tietää, milloin tarvitaan etukäteen hyväksyntä. Lääkärisi käsittelee monia potilaita ja sairausvakuutusyhtiöitä, joten et voi odottaa, että hän tuntee terveytesi terveellisyytesi niin kuin lääkärisi on.

Jos olet ilmoittautunut PPO: han tai HMO: han, varmista, että ymmärrät terveydenhuoltosuunnitelman käytännöt verkko-operaattoreiden käyttämisestä.

Jos olet HMOssa, sinua ei kateta mihinkään terveyteen liittyviin palveluihin HMO-verkon ulkopuolella, ellei tarvita jotain sellaista menettelytapaa, joka ei ole käytettävissä verkossa. HMO : n on saatava etukäteen tällaisia ​​palveluja. Sama pätee PPO: eesi, todennäköisimmin voi mennä verkon ulkopuolelle, mutta sinulla on huomattavia kustannuksia .

Jos politiikassasi ei ole mitään sellaista, jota et ymmärrä, soita terveyssuunnitelman asiakaspalvelulinjalla ja pyydä selitystä.

Kun olet toimittanut vaatimuksen tai olet pyytänyt hoitoa ennen hyväksyntää, pidä kirjaajan kaikki laskut, selvitykset etuuksien ilmoituksista vakuutuksenantajallesi ja muusta kirjeenvaihdosta - kansiossa tai paperissa leikattuina, joten voit tarkastella niitä yhdellä silmäyksellä, jos tarvetta ilmenee.

Jos vaatimuksesi hylätään

Aloita tarkastelemalla paperityötiedostoasi. Soittakaa sitten terveyttä koskevan suunnitelman asiakaspalvelulinjasta. Usein virheellisiä kieltoja voidaan selvittää tällä tasolla. Muista tehdä muistiinpanoja kaikista puhelinkeskusteluista, mukaan lukien puhelun päivämäärä ja kellonaika, henkilöiden nimet, joista puhut ja mitä keskusteltiin.

Viralliset muutoksenhaut

Jos asiakaspalvelun edustaja ei puutu, saatat joutua muuttamaan virallisen kirjallisen valituksen.

Vakuutuksesi määrittelee paperit, joita terveydenhoitosuunnitelmasi vaatii. Voit odottaa antavan paljon tietoa kirjallisesti, mukaan lukien jäljennökset laskuista, terveydenhuollon tarjoajan nimen, osoitteen ja puhelinnumeron sekä lääkärinne lausunnon siitä, miksi hoito on tai tulee olemaan tarpeen.

Monilla terveyssuunnitelmilla on useita vaiheita valitusprosessissa. Jos alkuperäinen valitus hylätään, todennäköisesti sinulla on lisää valituksia. Koko valitusprosessi on esitettävä terveyttä koskevassa suunnitelmassasi saamasi etulyöntiaseman mukaan.

Riippumattomat arviot

Monissa osavaltioissa voit pyytää valtion vakuutusasiamiehen toimistoa suorittamaan riitaasi riippumattoman tarkastelun. Tämä vaihe otetaan tavallisesti sen jälkeen, kun olet ensin läpäissyt terveyttä koskevan suunnitelman sisäisen valitusprosessin.

Jos haluat tietää itsenäisestä katsauksesta, tutustu terveysohjelman etusivullesi (joskus kutsutaan "todisteeksi kattavuudesta"), joka joissakin valtioissa velvoittaa ilmoittamaan terveydenhoitosuunnitelman jäsenille terveyttä koskevan suunnitelman ulkopuolella olevista valitusmahdollisuuksista.

Toinen tärkeä resurssi on valtion vakuutusosasto tai virasto.

välimiesmenettely

Jotkin terveyttä koskevat suunnitelmat tarjoavat välimiesmenettelyä, jossa riippumaton kolmas osapuoli tarkastelee riitaa ja suosittelee lopputulosta. Riippumatta siitä, onko välimiehen päätös sitova, riippuu valtion ja terveydenhuollon suunnitelmasta.

Jos välimiesmenettelyä tarjotaan työnantajan toimittaman terveydenhuoltosuunnitelman mukaisesti, liittovaltion lain mukaan sinua ei voida veloittaa sen käytöstä.

Olla järjestäytynyt ja pysyvä

Mitä enemmän tietoja sinulla on, sitä todennäköisemmin voit voittaa vaatimuksesi hylkäämisen. Luo paperirata pitämällä seuraavaa:

Jos saat sairausvakuutuksen työnantajasi kautta, sinun on keskusteltava korvaustilanteesta yrityksenne hyötyjohtajan kanssa, jolla saattaa olla jonkin verran hyötyä terveydentilastasi.

Lisää tietoa

Kaiser Perhe-säätiö esittelee kunkin valtion ulkoisen tarkastelun prosessin.

Saat lisätietoja myös valtion sairausvakuutusosastosta.

Tämä artikkeli on tekijä David Fisherin freelance-kirjailija, joka työskentelee Bendissä Oreissa. Kirjoittamisen lisäksi hän on työskennellyt taloudellisena neuvonantajana ja hänellä on vakuutuslisenssejä useissa valtioissa.