Vaikuttaako hoitojesi hoito?
Maaliskuussa 2016 tautien torjunnan ja ennaltaehkäisyn keskukset (CDC) julkaisivat ohjeet opioidien määräämiselle kroonisen kivun hoidossa aktiivisen syöpähoidon, palliatiivisen hoidon ja lopun hoidon ulkopuolella. 90 sivun raportti voi olla enemmän kuin useimmat potilaat voivat tai haluavat sulattaa.
Otsikot olivat riittäneet huolestumaan monista kroonisista kipupotilaista , etenkin niille, jotka hypättivät siihen johtopäätökseen, että lääkkeistä, joista he riippuvat kivunlievityksestä ja elämänlaadusta, olisi vaikeaa, ellei mahdotonta saada.
Olen tiivistänyt jäljempänä esitetyt suositukset ja pyysin myös reumatologin Scott J. Zashin, MD: n kommentteja, jotta niveltulehduspotilaat ymmärtäisivät, miten ohjeet voivat vaikuttaa heihin.
CDC: n ohjeet opioidien määrittämiseksi krooniseen kipuun
Lyhyesti sanottuna CDC totesi, että kipua sairastavien potilaiden tulisi saada hoitoa, joka tarjoaa suurimmat hyöty suhteessa riskeihin. Pitkäaikaisten kroonisten kipupotilaiden CDC: n mukaan "Vaikka opioidit voivat lyhentää kipua lyhyen aikavälin käytön aikana, kliinisen todistusaineiston tarkastelussa ei löydy riittävästi näyttöä siitä, onko kiputehon jatkuminen kestävää ja onko toiminto tai elämänlaatu parantunut pitkäaikaisen opioidin Vaikka kroonisen kivun kestokyvyn pitkän aikavälin opioidien käyttö kivunlievitykseen, toimintaan ja elämänlaatuun liittyvät edut ovat epävarmoja, pitkän aikavälin opioidien käyttöön liittyvät riskit ovat selkeämpiä ja merkittävämpiä. " Nyt kaivaa syvemmälle.
CDC järjesti 12 suositusta kolmeen tarkastelualueeseen:
Määritetään, milloin aloitetaan tai jatketaan opioideja krooniseen kipuun
1 - Ei-farmakologinen hoito ja ei-opioidinen farmakologinen hoito ovat edullisia kroonista kipua varten. Lääkärien tulisi harkita opioidihoitoa vain, jos odotetut edut kipua ja toimintaa varten arvioidaan ylittävän potilaalle aiheutuvat riskit. Jos opioideja käytetään, ne on yhdistettävä ei-farmakologiseen hoitoon ja ei-opioidiseen farmakologiseen terapiaan.
2 - Ennen opioidihoidon aloittamista kroonista kipua varten lääkäreiden on asetettava hoitotavoitteet kaikkien potilaiden kanssa, mukaan lukien realistiset tavoitteet kipua ja toimintaa varten, ja harkittava, miten opioidihoito lopetetaan, jos etuja ei ylitetä riskejä. Opioidihoitoa on jatkettava vain, jos kipu ja toiminta ovat kliinisesti merkittäviä parannuksia, jotka ylittävät potilasturvallisuuteen liittyvät riskit.
3 - Opioidihoidon aikana lääkäreiden on keskusteltava potilaiden kanssa tunnetuista riskeistä ja opioidihoidon realistisista hyödyistä sekä potilaan ja kliinikon vastuu hoidon hallinnasta.
Opioidin valinta, annostus, kesto, seuranta ja lopettaminen
4 - Kun aloitetaan opioidihoito kroonista kipua vastaan, lääkäreiden tulisi määrätä välittömästi vapauttavia opioideja eikä pitkävaikutteisia / pitkävaikutteisia (ER / LA) opioideja.
5 - Kun opioidit alkavat, lääkärit määrittävät pienimmän tehokkaan annoksen. Lääkäreiden tulee varovaisesti opioidien määräämään millä tahansa annoksella. Heidän on arvioitava huolellisesti todisteet yksittäisistä eduista ja riskeistä harkittaessa annoksen suurentamista ≥ 50 morfiinimääriekvivalenttiarvoon (MME) / vrk ja vältettävä annoksen suurentamista ≥90 MME / vrk tai perustelkaa huolellisesti päätös annoksen määrittämisestä ≥90 MME / päivä.
6 - Pitkäaikainen opioidien käyttö alkaa usein akuutin kivun hoidolla. Kun opioideja käytetään akuutissa kipuissa, lääkäreiden tulee määrätä välittömästi vapauttavien opioidien alhaisin efektiivinen annos eikä niissä saa määrätä tarpeellisempia määriä kuin kipua odotettavissa oleva kesto on tarpeeksi vakava, jotta potilas tarvitsee opioideja. Tarvitaan yleensä kolme päivää tai vähemmän, kun taas yli 7 päivää harvoin tarvitaan.
7 - Lääkäreiden on arvioitava etuja ja haittoja (vaurioita, vammoja tai haittatapahtumia) potilailla 1-4 viikon kuluessa opioidihoidon aloittamisesta krooniseen kipuun tai ennen annoksen suurentamista. Lääkärien tulee arvioida potilaiden jatkuvan hoidon hyötyjä ja haittoja kolmen kuukauden välein, jos ei useammin. Jos etuudet eivät ole suurempia kuin jatkuvan opioidihoidon haittavaikutukset, lääkäreiden olisi keskityttävä muihin hoitomuotoihin ja työskenneltävä potilailla, jotta kartiomainen opioidit saataisiin pienemmiksi annoksiksi tai kaventumaan ja opioidien lopettamiseksi.
Riskin arviointi ja opioidien käytön haitat
8 - Opioidihoitoa jatkettaessa ja säännöllisin väliajoin lääkäreiden on arvioitava opioidien aiheuttamien haittojen riskitekijöitä. Hoitosuunnitelmassa lääkäreiden tulisi sisältää strategioita riskin lieventämiseksi, mukaan lukien naloksonin tarjoaminen, kun yliannostuksen riskiä lisäävät tekijät, kuten yliannostuksen historia, päihteiden käyttöhäiriö, korkeammat opioidit annokset (≥50 MME / vrk) tai samanaikaisen bentsodiatsepiinin käytön kanssa.
9 - Lääkärien tulee tarkistaa potilaan historia valvotuista aineista reseptilääkkeillä käyttämällä reseptilääkkeiden valvontaohjelmaa (PDMP), jotta voidaan selvittää, saako potilas opioidien annoksia tai vaarallisia yhdistelmiä, jotka aiheuttavat hänelle suuria riskejä yliannostuksesta. Lääkärien tulee tarkistaa PDMP-dataa, kun opioidihoito aloitetaan kroonista kipua ja säännöllisesti opioidihoidon aikana kroonista kipua varten jokaisesta lääkemääräyksestä joka kolmas kuukausi.
10 - Opioidien määräämistä kroonista kipua varten lääkäreiden tulee käyttää virtsankarkailutestejä ennen opioidihoidon aloittamista ja harkitsemaan virtsakokeen testausta vähintään kerran vuodessa arvioitujen lääkkeiden sekä muiden määrättyjen reseptilääkkeiden ja laittomien lääkkeiden arvioimiseksi.
11 - Lääkärin on vältettävä opioidikipulääkkeiden ja bentsodiatsepiinien määräämistä samanaikaisesti aina, kun se on mahdollista.
12 - Lääkäreiden on tarjottava tai järjestettävä näyttöön perustuva hoito (yleensä lääkehoito buprenorfiinilla tai metadonilla yhdessä käyttäytymishoidon kanssa) potilaille, joilla on opioidikäyttöhäiriö.
Mitä suuntaviivat merkitsevät niveltulehduksen potilaita?
Kysymys: Opioidien määräämistä koskevat CDC-ohjeet näyttävät keskittyvän siihen, milloin aloitetaan opioidihoito uudessa potilailla, joilla on kivun oireita. Onko se suositeltavaa kokeilla ei-opioidihoitoja ennen opioidien ottamista?
Dr. Zashin: Suositukset suosittelevat opioidien hoitojen kokeilua ennen opioidien määräämistä krooniseen kipuun. Kipuihin, jotka eivät ole opioidihoitoja, ovat kognitiivinen käyttäytymisterapia, pahoinvoinnin hoito (kuten masennus ja uniapnea) sekä vaihtoehtoisia hoitoja, jotka auttavat kipua, mukaan lukien asetaminofeeni , tulehduskipulääkkeet , trisykliset masennuslääkkeet, SNRI: t (kuten [ Cymbalta] duloksetiini ) ja antikonvulsantit (kuten [Neurontin] gabapentiini). Opioidit soveltuvat niveltulehduspotilaille, kun kiputarkastusta tarvitaan, ja standardihoito erityyppiselle niveltulehdukselle tai vaihtoehtoisille kivunhoidon hoitoille ei ole hyödyllistä tai vasta-aiheista.
Kysymys: Ohjeissa korostetaan opioidihoidon hyötyjen ja riskien punnitsemista. Tarkoittaako tämä, että yksilöllinen potilasarvio etuuksien suhteen riskeihin on se, mikä on välttämätöntä?
Dr. Zashin: Opioidien potilaan kipua ja potilaan jatkuvaa hoitoa tarvitsevat yksilöllisen arvioinnin ja uudelleenarvioinnin tarvitseman huumausaineiden ja määrättyjen kipulääkkeiden määrän.
Arvioinnissa olisi tarkasteltava opioidihoidon hyötyjä sekä mahdollisia hoidon sivuvaikutuksia. Suuntaviivat eivät rajoita opioidien määrää, jota lääkäri voi määrätä, mutta antaa seuraavat suositukset kroonisen kivun hoidossa, jota sovelletaan krooniseen kipuun liittyvillä niveltulehduspotilailla. Kroonista kipua varten:
- Käytä pienintä tehokasta annosta.
- Arvioi huolellisesti, ovatko hyödyt suurempia riskejä, varsinkin jos annos on yhtä suuri tai suurempi kuin 50 MME (morfiini mgekvivalenttia) päivässä (esim. 50 mg hydrokodonia [Norco] päivässä).
- Vältä annoksen suurentamista 90 MME / vrk tai korkeampi.
Myös potilaiden on ymmärrettävä, että lääkärit tarvitsevat heidät takaisin toimistossa kuukauden kuluessa tai aikaisemmin, jos opioidit alkavat kroonisesta kipuudesta, ja vähintään joka kolmas kuukausi kaikille potilaille, jotka käyttävät opioideja.
Kysymys: Mitä muuta potilaiden on tiedettävä uusista suuntaviivoista?
Dr. Zashin: Virtsatutkimukset muiden valvottujen aineiden tarkastamiseksi voidaan tilata ennen hoidon aloittamista ja seurantakäynnit, sillä huumausaineiden ja muiden valvottujen aineiden (esim. Bentsodiatsepiinien) yhdistelmä voi lisätä komplikaatioiden riskiä, mukaan lukien mutta ei rajoittuen hengitysvaikeuksia, jotka voivat olla hengenvaarallisia.
Bottom Line
CDC totesi, että ohjeistus antaa suosituksia, jotka perustuvat parhaaseen saatavilla olevaan näyttöön, jota asiantuntijalausunto tulkitsi ja ilmoitti. Kliiniset tieteelliset todisteet, jotka antavat suosituksia, ovat kuitenkin vähäisiä. Jotta tulevaisuuden suuntaviivoja kehitettäisiin, tarvitaan lisätutkimuksia kriittisten todisteiden aukkojen täyttämiseksi.
CDC: n mukaan "näiden ohjeiden perustana olevat todisteet ovat selkeästi havainnollisia, että pitkän aikavälin opioidihoidon tehokkuutta, turvallisuutta ja taloudellista tehokkuutta on vielä paljon selvitettävä. kansallisten terveysinstituutioiden sponsoroima työpaja opioidikivutekniikan roolista kroonisen kivun hoidossa, "todisteet ovat riittämättömiä jokaiselle kliiniselle päätökselle, jota palveluntarjoajan on tehtävä opioidien käytöstä krooniseen kipuun".
Uusien todisteiden saamiseksi CDC aikoo tarkistaa suuntaviivat sen selvittämiseksi, milloin todisteiden aukot ovat riittävän suljettuja, jotta suuntaviivojen päivitys olisi tarpeen. Kunnes tätä tutkimusta tehdään, kliinisten käytäntöjen ohjeiden on perustuttava parhaaseen käytettävissä olevaan näyttöön ja asiantuntijalausuntoon.
Tämän erityisohjeen tarkoituksena on parantaa lääkäreiden ja potilaiden välistä kommunikaatiota opioidihoidon riskeistä ja hyödyistä krooniseen kipuun, parantaa kiputehon turvallisuutta ja tehokkuutta sekä vähentää pitkän aikavälin opioidihoidon riskejä, mukaan lukien opioidien käyttöhäiriö , yliannostuksesta ja kuolemasta ", CDC: n mukaan. CDC totesi myös, että se on "sitoutunut arvioimaan ohjeita, joiden avulla voidaan tunnistaa suositusten vaikutukset kliinikkoon (eli lääkäriin) ja potilaiden lopputuloksiin sekä suunnitelluiksi että tahattomiksi ja tarkistaa suositukset tulevissa päivityksissä, kun se on perusteltua."
Perimmäinen linja: Opioidihoidon turvallisen käytön parantamiseksi ja epäasianmukaisten tapausten tunnistamiseksi annettiin suuntaviivat. Opioidihoitoa ei ole pyritty kaikin tavoin poistamaan sopivasta potilaasta.
Jos otat opioideja krooniseen kipuun, aloittaa keskustelun lääkärisi kanssa yksittäistapauksessa olevista hyödyistä ja riskeistä. Vaikka sinulla olisi ollut keskustelu aiemmin, tee se uudelleen ja tee se säännöllisesti. Kipu ei ole staattinen kokonaisuus - se pahenee ja se voi parantua. Opioideja koskeva tiedonanto ja kipu ovat sekä lääkärin että potilaan vastuulla.
Lähteet:
CDC-ohjeet opioidien määrittämiseksi krooniseen kipuun - Yhdysvallat, 2016. MMWR. Suositukset ja raportit. 18. maaliskuuta 2016. 65 (1), 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm