Valtuutus on vakuutusyhtiön lääketieteellisten palveluiden hyväksyntä , yleensä ennen palvelujen suorittamista.
Lupamenettelyn vaiheet
- Heti, kun potilas on määrätty menettelyyn, vakuutustarkastus on aloitettava.
- Jos vakuutusyhtiö tarvitsee lupaa menettelyyn, ota välittömästi yhteyttä lääkäriin saadaksesi selville, onko lupa saatu.
- Jos lääkäriasema on saanut toimiluvan, saat valtuutusnumeron heiltä. Jos heillä ei ole sitä, ota yhteyttä vakuutusyhtiön asianmukaiseen osastoon saadaksesi valtuutusnumeron. On myös hyvä varmistaa, että tiedot, jotka ne vastaavat tietueitasi.
- Jos lääkäriasema ei ole saanut lupaa, ilmoita heille kohteliaasti, että heidän on saatava se ennen kuin potilas voi hoitaa menettelynsä. Yleensä lääkärit ovat hyvin vaatimusten mukaisia. He haluavat, että heidän potilaansa ovat parasta huolta ja eivät tee mitään vaaranakseen heitä siitä, että heillä olisi mahdollisuus suorittaa menettely.
- Jatka aina vakuutusyhtiön kanssa. Jos mahdollista, pyydä faksia hyväksytystä valtuutetusta asiakirjasta. Saatat tarvita sitä myöhemmin.
- Jos menettely muuttuu tai jotain lisätään viime hetkellä, ota yhteyttä vakuutusyhtiöön niin pian kuin mahdollista lisäämään muutokset valtuutukseen. Jotkin vakuutusyhtiöt sallivat vain 24 tunnin ilmoituksen hyväksyttäväksi muutoksista.
Valtuutuksen edellyttämät tiedot
Ennakkolupahakemukset vaativat yleensä tietoja, jotka osoittavat lääketieteellistä välttämättömyyttä, kuten:
- Potilaat ovat menneet lääketieteellistä historiaa tai lääketieteellisiä tietoja
- Menetelmää tukevat tilat, oireet ja diagnoosi
- Päivämäärä, jolloin tauti, sairaus tai oireet ilmenivät
- Tulokset aikaisemmista menettelyistä (laboratoriot, röntgenkuvat, leikkaukset jne.)
- Tarvittavat aikaisemmat hoitomenetelmät
- Yksityiskohtaiset lääkärin edistymisohjeet
Kysymyksiä valtuutuksesta
1. Aikooko saada lupaa ennen vastaanotettujen palveluiden käsittelyä?
Valtuutus ei ole takuu siitä, että palvelut katetaan. Kun korvausvaatimus on toimitettu vakuutuksenantajalle, voidaan ottaa huomioon useita tekijöitä. Potilaan tukikelpoisuus, lääketieteellinen tarve tai vakuutuksenantajan määrittelemät "katetut palvelut" voivat määrittää, onko korvaus maksettu vai evätty. Tiettyjä poikkeuksia voidaan soveltaa.
2. Millaisia palveluja tai menettelyjä edellytetään ennakkolupaa?
Monet palvelut, jotka eivät ole hätätilanteita, voivat edellyttää ennakkolupaa. Useimpien vakuutuksenantajien on tavanomaista vaatia etukäteen lupa kalliisiin radiologisiin palveluihin, kuten ultraäänitutkimuksiin, CAT-skannauksiin ja MRI-laitteisiin . Tietyt kirurgiset toimenpiteet ja sairaalahoito saattavat edellyttää myös ennakkolupaa, joten on tärkeää tarkistaa nämä tiedot ennen kuin palvelut tehdään.
3. Voidaanko vaatimus evätä, ellei lupaa saada?
Vakuutuksenantaja todennäköisesti kieltää etukäteen luvan saaneille potilaille tarjottavat palvelut paitsi kahdessa tapauksessa.
Yksi syy siihen, että palveluita ei kielletä, on, jos suoritettavia palveluja pidetään lääketieteellisenä hätätilanteena. Toinen syy on, jos palveluntarjoaja yrittää saada jälkitarkistuksen seuraavien 24-72 tunnin kuluessa siitä, kun palvelut on vastaanotettu riippuen vakuutuksenantajien ohjeista. Jotkin vakuutuksenantajat eivät voi tarjota tätä etua.
4. Jos vaatimus evätään ilman lupaa, voiko potilasta laskuttaa?
Useimpien potilaiden sopimus vakuutusyhtiön kanssa on potilaan vastuulla tietää, milloin ennakkolupa on välttämätön, ne ovat palveluntarjoajan palveluksessa sen hankkimiseksi.
Palveluntarjoajan on kuitenkin oltava sellainen, joka ottaa yhteyttä vakuutusyhtiöön valtuutuksen yhteydessä. Jos palveluntarjoaja ei saa asianmukaista toimilupaa, parhaiden käytäntöjen mukaan palveluntarjoajan tulee ottaa nämä kulut käyttöön eikä siirtää niitä potilaille.