Yksilöllinen laskutuslomake institutionaalisille palveluntarjoajille
UB-04: n yhtenäinen laskutuslomake on valkoisen paperin vakiomuotoisen lomakkeen punainen muste, jota institutionaaliset palveluntarjoajat käyttävät korvauslaskutukseen. Vaikka Medicare ja Medicaid (CMS) kehittivät sen, siitä on tullut vakiomuotoinen lomake, jota kaikki vakuutusyritykset käyttävät.
Kansallinen yhtenäinen laskutuskomitea ja American Hospital Association muotoilevat ja muuttavat virallisen UB-04-tietojoukon tekniset tiedot.
Ne julkaisevat UB-04-käsikirjan.
Kuka voi esittää vaatimuksia UB-04: n käytöstä?
Jokainen institutionaalinen toimittaja voi käyttää UB-04: ää laskettaessa lääketieteellisiä vaatimuksia .
- Yhteisön mielenterveyskeskus
- Kattava avohoitopotilaiden kuntoutuslaitos
- Kriittinen pääsy sairaalaan
- Loppuvaiheen munuaissairaus
- Ammattikoulutettu terveyskeskus
- Histokompatibiliteettilaboratorio
- Kotihoito
- terminaalihoito
- Sairaala
- Intian terveyspalvelut
- Elinten hankintaorganisaatio
- Poliklinikkapalvelut
- Työterapiapalvelut
- Puheopatologiapalvelut
- Uskonnollinen ei-lääketieteellinen hoitolaitos
- Maaseudun terveysklinikka
- Ammattitaitoinen hoitotyö
Vinkkejä UB-04: n valmisteluun
Jos haluat täyttää lomakkeen tarkasti ja kokonaan, tarkista seuraavat kohdat:
- Tarkista kunkin vakuutuksen maksajan kanssa, mitä tietoja tarvitaan.
- Varmista, että kaikki tiedot syötetään oikein ja tarkasti oikeilla kentillä.
- Useimmat ohjeet sairaala- ja avohoitopalveluista ovat samat. Katso Uniform Laskutusoppaasta tarkat tiedot.
- Anna vakuutustiedot, mukaan lukien potilaan nimi täsmälleen vakuutuskortin mukaisesti.
- Käytä oikeita diagnoosikoodeja (ICD-9 tai ICD -10 ) ja menettelytapakoodeja (CPT / HCPCS) tarvittaessa muokkaajien avulla.
- Käytä vain palvelun sijaintipaikan fyysistä osoitetta.
- Älä unohda sisällyttää NPI-tietoja ilmoitetulla tavalla.
Tarkemmat ohjeet löytyvät osoitteesta www.cms.gov tai www.nubc.org
UB-04-kentät
UB-04: ssä on 81 aluetta tai viivaa, joita kutsutaan lomakkeiden paikallisiksi tai "FL". Jokaisella lomakkeiden paikannimella on ainutlaatuinen tarkoitus.
- Lomakkeen loki 1 Laskun tarjoajan nimi, katuosoite, kaupunki, osavaltio, zip, puhelin, faksi ja maakoodi
- Laskutuksen paikannuslaite 2 Laskutuspalvelun tarjoajan maksun nimi, osoite, kaupunki, osavaltio, zip ja tunnus, jos se poikkeaa kentästä 1
- Lomakkeen loki 3 Potilastunnuksen numero ja lääketieteellisen tietueen numero laitokselle
- Lomakekohtainen sijainti 4 Laskutyyppi (TOB) Tämä on nelinumeroinen koodi, joka alkaa nollasta, kansallisen yhtenäisen laskutuskomitean ohjeiden mukaan.
- Lomakekohtainen sijainti 5 Tilisi liittovaltion verotunnus
- Lomakkeen paikannus 6 Hakemuksen kattaman palvelun päivämäärät ja päivämäärät MMDDYY-muodossa.
- Lomakkeen paikannuslaite 7 Ei käytössä
- Lomakkeen paikannus 8 Potilaan nimi Last, First, MI-muodossa
- Lomakkeen loki 9 Potilaan katuosoite, kaupunki, osavaltio, zip ja maakoodi
- Lomakekohde 10 Potilaan syntymäaika MMDDCCYY-muodossa
- Lomakekohde 11 Potilaan sukupuoli - M, F tai U
- Lomakkeen paikannus 12 Ilmoittautumispäivä MMDDCCYY-muodossa
- Lomakkeen paikannus 13 Lähtötunnin kaksinumeroisella koodilla 00 kello keskiyöhön 23 kello 23 kello
- Lomakkeen paikannus 14 Vierailun tyyppi: 1 hätätilanteessa, 2 kiireellistä, 3 valittavissa, 4 vastasyntyneelle, 5 trauman osalta, 9 tietoja ei ole saatavilla.
- Lomakkeen paikannus 15 Lähtöpaikka (sisäänpääsyn lähde)
- Lomakkeen paikannus 16 Purkausaika samassa muodossa kuin linja 13.
- Lomakkeen paikannuslaite 17 Purkaustila käyttäen NUBC-käsikirjan kaksinumeroisia koodeja.
- Lomakekohtainen sijainti 18-28 Kuntokoodit käyttämällä NUBC-käsikirjan kaksinumeroisia koodeja jopa 11 tapahtumaa kohden.
- Lomakkeen paikannus 29 Onnettomuustila (tarvittaessa) kaksinumeroinen tilakoodi
- Lomakkeen paikannus 30 Ei käytössä
- Lomakkeen paikannus 31-34 Tapahtumakoodit ja päivämäärät käyttäen NUBC-käsikirjaa koodeihin
- Lomakekohtainen paikannus 35-36 Tapahtumakoodit ja päivämäärät MMDDYY-muodossa
- Lomakkeen paikka 37 Ei käytössä
- Lomakkeen paikannus 38 Vastaavan osapuolen nimi ja osoite
- Lomaketjun paikannus 39-41 Arvokoodit ja määrät erityisistä olosuhteista NUBC-käsikirjasta
- Lomakekohde 42 Tulotunnukset NUBC-käsikirjasta
- Lomakekohtainen sijainti 43 Tulonumeron kuvaus, tutkimuslaitteen vapautus (IDE) -numero tai Medicaid-huumeiden alennus NDC (kansallinen huumekoodi)
- Lomakkeen paikannus 44 HCPCS (Terveydenhuollon yhteinen menettelykoodausjärjestelmä), majoituskorvaukset, HIPPS (sairausvakuutus mahdollinen maksujärjestelmä)
- Lomakkeen paikannus 45 Palvelun päivämäärät
- Lomakkeen paikannus 46 Huoltoyksiköt
- Lomakkeen loki 47 Maksut yhteensä
- Lomakkeen paikannus 48 Kattavat maksut
- Lomakkeen loki 49 Page_of_ ja Luontipäivämäärä
- Lomakkeen paikannus 50 Maksajan tunniste (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) Tertiary
- Lomakkeen paikannus 51 Terveyssuunnitelman tunnus (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) Tertiary
- Lomakkeen paikannus 52 Tiedon vapauttaminen (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) Tertiary
- Lomaketjuttelija 53 Etuuksien antaminen (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) Tertiary
- Lomaketjuttelija 54 Ennakkomaksut (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) Tertiary
- Lomakkeen paikannus 55 Arvioitu summa a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) Tertiary
- Lomakkeen lokilaaja 56 Laskutuspalvelun tarjoajan kansallinen palveluntunniste (NPI)
- Lomakkeen loki 57 Muut palveluntarjoajan tunnus (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) Tertiary
- Lomaketjuttelija 58 Vakuutetun nimi (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) Tertiary
- Lomakekohtaaja 59 Potilaan suhde (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) Tertiary
- Lomakkeen paikannus 60 Vakuutetun yksilöllinen tunnus (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) Kolmasosa
- Lomakekohtainen sijoittaja 61 Vakuutusryhmän nimi a) Ensisijainen, b) Toissijainen ja c) Tertiary
- Lomakkeen loki 62 Vakuutusryhmän numero a) Ensisijainen, b) Toissijainen ja (c) Tertiary
- Lomakekohde 63 Hoitolupakoodi (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) Tertiary
- Lomakkeen paikannus 64 Asiakirjan ohjausnumero, jota kutsutaan myös sisäiseksi valvontanumeroksi (a) ensisijaiseksi, b) toissijaiseksi ja (c) tertiääriseksi
- Lomakkeen paikannus 65 Vakuutetun työnantajan nimi (a) Ensisijainen, (b) Toissijainen ja (c) Tertiary
- Lomakekohtainen loki 66 Diagnoosikoodit (ICD)
- Lomakkeen paikannuslaite 67 Perusdiagnoosikoodi, muu diagnoosi ja läsnäolo sisäänpääsyyn (POA)
- Lomakkeen lokero 68 Ei käytössä
- Lomakkeen paikannus 69 Diagnoosikoodien myöntäminen
- Lomaketjuttelija 70 Potilaan syy vierailukoodeihin
- Lomakkeen paikannus 71 Mahdollisen maksujärjestelmän (PPS) koodi
- Lomakkeen paikannuslaite 72 Ulkoinen vahingon ja POA-indikaattorin syy
- Lomakkeen paikannus 73 Ei käytössä
- Lomakkeen paikannus 74 Muut menettelykoodit ja päivämäärä
- Lomakkeen paikannuslaite 75 Ei käytössä
- Lomaketjuttelija 76 Osallistuu tarjoajaan NPI, tunnus, karsinnat ja etunimi ja etunimi
- Lomakkeen paikannus 77 Käyttölääkäri NPI, tunnus, karsinnat ja etunimi ja etunimi
- Lomakkeen loki 78 Muu palveluntarjoaja NPI, tunnus, karsinnat ja etunimi ja etunimi
- Lomakkeen loki 79 Muu palveluntarjoaja NPI, tunnus, karsinnat ja etunimi ja etunimi
- Lomakkeen loki 80 Huomautuksia
- Lomakkeen loki 81 Taksonomikoodi ja karsinta