Lääketieteellinen dokumentointi on olennaista lääketieteellisen koodaajan työn kannalta . Yksi tärkeä vastuu lääketieteellisestä koodaajasta on muuttaa lääketieteellisiin tietoihin perustuvat tiedot diagnoosiin ja laskutuksen menettelytapoihin. Kun koodaa lääkäri toteaa, ei ole tärkeää olettaa koskaan. Jos olet epävarma tai epäselvä, ota aina yhteyttä lääkäriin.
Lääkärin dokumentaatiot ovat kahdenlaisia, jotka auttavat lääketieteellistä koodausta koodauksessa ovat toimistotietueita ja operatiivisia muistiinpanoja.
- Toimistosiirrot koostuvat potilaan syystä käyntiin, oireisiin, sairauksiin ja diagnooseihin, lääkärin havaintoihin, hoitosuunnitelmaan ja seurantaan.
- Käyttöohjeet koostuvat preoperatiivisesta diagnoosista, postoperatiivisesta diagnoosista, suoritetuista palveluista ja menettelyistä sekä kuvaus kaikesta, joka tapahtui ennen toimenpiteen aikana, sen aikana ja sen jälkeen.
Varmista, että kaikki lääkärin kirjoittamat muistiinpanot tukevat diagnoosia ja toimenpiteitä. Varmista myös, että diagnoosi antaa lääketieteellisiä tarpeita muistiinpanoissa luetelluille toimenpiteille.
Määritä ICD-10-koodit ja CPT-koodit
Lääketieteellisen koodaajan on annettava koodit diagnoosiin ja menettelyihin, jotka on dokumentoitu potilaskertomuksissa.
Diagnoosikoodit
Diagnoosikoodit on merkitty International Diseases Classification (ICD) -kirjasta. Nykyinen painos on ICD-10 . ICD-10 toteutettiin Medicare- ja Medicaid Services (CMS) -keskuksissa 1. lokakuuta 2015, korvaamalla ICD-9.
Ennen 1.10.2015 toimitettuja palveluita on laskutettava ICD-9-koodeilla, vaikka palveluita ei laskuteta ennen 1. lokakuuta 2015. ICD-10: n käyttöönoton jälkeen 1. lokakuuta 2015 suoritetut palvelut on laskutettava ICD-koodilla -10-koodeja.
Menettelykoodit
Menettelyn koodit on määritetty American Medical Association (AMA) määrittämästä nykyisestä menettelytapasäännöksestä (CPT).
CPT-kirjassa luetellaan CPT-koodit , vastaava menettely ja määritelmät, joita lääkärit, avohoitokeskukset ja ambulatoriset kirurgiset keskukset (ASC) käyttävät. Sairaalahoito ei ole CPT-kirjassa. Nämä koodit löytyvät ICD-10-PCS-kirjasta, joka korvaa ICD-9-tilavuuden 3.
Pysy ajan tasalla koodausohjeista
- Käy AMA: n verkkosivuilla. Sivusto tarjoaa koodauksen käsikirjan lisäyksiä, vanhentumisia, päivityksiä ja tarkistuksia. AMA: n verkkosivusto auttaa koodereita pitämään ammatilliset tiedot ja taidot ajantasaisina, osallistumaan tapahtumiin, jotka auttavat kehittämään ja ylläpitämään koodausosaamista, tutustumaan ohjeisiin ja määräyksiin sekä hankkimaan tietoja työnsä laadun parantamiseksi. AHIMA: lla ja AAPC: llä on myös verkkosivustoja, jotka antavat säännöllisesti säännöllisiä, yksityiskohtaisia ja ajantasaisia tietoja lääketieteellisille koodaajille.
- Hanki CMS-koodauspäivitykset. CMS julkaisee päivitykset CMS: n verkkosivuille vuosittain. Se tarjoaa myös palveluntarjoajia, sääntöjä ja määräyksiä sekä palveluntarpeetonta Medicare-tietoa. Medicare-harjoittajat ovat myös erinomainen lähde säännöllisille päivitysmuutoksille. Kooderit voivat ilmoittautua listerveihin.
- Verkko muiden koodaajien kanssa. Koodaus on niin laaja ala, yksi kooderi ei voi tietää kaiken, mitä on tiedettävä koodauksesta. Joskus kooderit joutuvat tilanteisiin, joissa he tarvitsevat lisäapua. Kooderit voivat olla hyvä resurssi, usein paras resurssi, toisilleen. Vaikka yhteiset tiedot ovat välttämättömiä, on tärkeää olla varovainen siitä, mitä neuvoja tai apua on hyväksytty. Koodausfoorumit ovat yksi alue, joka pysyy poissa. Jokainen voi vastata kysymyksiin koodausfoorumeista, jotka voivat johtaa koodaajan rikkomaan koodausasetuksia.
- Lue CPT-ohjeet. CPT-koodikäsikirjan ohjeet ovat nimenomaan auttamaan koodereita, joilla on kaikki asiaankuuluvat koodausohjeet, kuten koodien löytäminen, koodiluokat, koodien kuvaukset, koodit voidaan laskea yhteen ja mitä koodeja laskutetaan yksinään.