Useat valtiot ovat panneet täytäntöön tai noudattavat 1332 poikkeusta
Edullisen hoitolain 1332 § mahdollisti 1332 luopumisen. Jos liittovaltion hallitus hyväksyy sen, 1332 poikkeusluvan antavat valtiot luopumaan ACA: n eri säännöksistä tai muuttamaan niitä, jotta ne voivat käyttää innovatiivista, valtiokohtaista lähestymistapaa terveydenhuollon uudistukseen. Kuluttajien suojelemiseksi ACA: ssa on kuitenkin ankarat suuntaviivat siitä, mitä ACA: n säännöksiä voidaan luopua, ja edellytetään, että valtiot varmistavat, että ihmiset ovat ainakin yhtä hyvin suojattuja luopumalla kuin ne olisivat ACA: n kanssa.
Vaikka ACA otettiin käyttöön vuonna 2010 ja suurin osa sen säännöksistä astui voimaan vuonna 2014, 1332 poikkeuslupaa myönnettiin mahdollisimman pian tammikuussa 2017. Vain yksi valtio - Havaiji - on voimassa tammikuun 2017 1332 poikkeuslupa, mutta useat muut valtiot ovat jatkaneet luopumista vuonna 2017, ja odotetaan, että tulevina vuosina noudatetaan enemmän.
Joten vaikka puhua 1332: n luopumisesta oli pitkälti akateemista aiempina vuosina, se on todennäköisempää nousemaan keskusteluun nyt. Katsotaanpa, miten 1332 poikkeukset toimivat, mitä valtio voi (ja ei voi tehdä) heidän kanssaan ja miten ne toteutetaan tähän mennessä.
Perussääntö 1332: lle poikkeuksille
Kun ACA laadittiin, lainsäätäjät tunnustivat, että valtiolla on erilaisia ainutlaatuisia olosuhteita, joita ei ehkä pidä hyvänä yhden kokoisen lähestymistavan näkökulmasta. Samalla he tiesivät myös, että jotkut valtiot pitäisivät mieluummin hyvin käytännöllisen lähestymistavan terveydenhuollon uudistukseen, mikä jättäisi kuluttajille vähän sääntelyä, jos valtiot pääsisivät luopumaan ACA: n säännöksistä ilman tiukkoja suuntaviivoja prosessi.
Historiallisesti, ennen kuin ACA loi liittovaltion lattian perusasetuksen sääntelykehyksen osalta, valtiot olivat kaikki kartassa sen suhteen, miten he sääsivät sairausvakuutusta. Joillakin valtioilla oli jo sääntöjä, jotka ylittivät ACA: n säännöt (esimerkiksi New York ei anna palkkioiden eroa ikärajan mukaan, mikä on tiukempi kuin ACA: n, New Yorkin asetus on ollut voimassa 1990-luvulta lähtien).
Taajuusalueen toisessa päässä jotkut valtiot suostuivat paljon enemmän markkinapohjaiseen lähestymistapaan, jossa sääntelyn valvonta on vähäistä ennen ACA: n asettamia vähimmäisnormeja, joita sovelletaan kaikissa valtioissa.
Joten kun ACA: n 1332 § sallii valtioiden innovoida ja omaksua omat lähestymistapansa terveydenhuollon uudistukseen, on noudatettava joitain perussääntöjä, joita on noudatettava. Ensinnäkin ACA: lla on vain tiettyjä määräyksiä, joita voidaan luopua 1332-luopumisella. Poistettavat osat sisältävät:
- ACA I osasto, D-osa, I ja II osat. Nämä kohdat koskevat olennaisia terveysetuja koskevia vaatimuksia , vakuutusmatemaattiset arvovaatimukset (eli ACA-säännös, joka edellyttää kaikkien suunnitelmien sovittamista joko pronssi-, hopea-, kulta-, platina- tai katastrofaaliluokkiin), säännöt, jotka määrittävät, mitkä työnantajat katsotaan pieniksi ryhmät, verkon riittävyysvaatimukset, yhtenäisen riskin vaatimus (eli sääntö, jonka mukaan yksittäisten tai pienten ryhmien vakuutuksenantajan on asetettava kaikki yksittäiset ja / tai pienryhmäiset suunnitelmansa yhteen riskipankkiin riippumatta siitä, myydään uudelleen tai päinvastoin) ja toiminnot, joita valtiollisten pörssien on suoritettava.
- ACA § 1402. Tämä jakso koskee kustannustenjakojoustoja (CSR), jotka vähentävät alhaisemman tulotason rekisteröijien hintatarjousten tasoa.
- Sisäisen tulotodistuksen osio 36B. Tämä jakso koskee ACA: n palkkio-hyvitystä (palkkioavustus) . Siinä vahvistetaan säännöt siitä, kuka on oikeutettu palkkio-hyvitykseen, kuinka monta kustakin hyväksytystä enrolleen verohyvityksestä tulee ja miten verohyvitys jaetaan.
- Sisäisen tulotodistuksen kohta 4980H. Tämä jakso koskee ACA: n työnantajan toimeksiantoa, jossa työnantajat, joilla on vähintään 50 kokopäiväistä työntekijää, voivat tarjota kohtuuhintaisia, vähimmäisarvoisia sairausvakuutuksia tai joutua mahdollisiin veroseurauksiin.
- Sisäisen tulotodistuksen kohta 5000A. Tämä jakso koskee ACA: n yksittäistä toimeksiantoa, mikä edellyttää, että useimmat amerikkalaiset pitävät sairausvakuutusta tai joutuvat verorangaistuksen piiriin.
Sallimalla valtiot luopumaan näistä säännöksistä antavat varmasti niille merkittäviä lattioita niiden muutosten kannalta. Monet ACA: n tärkeistä kuluttajansuojauksista eivät kuitenkaan ole luettavissa olevissa jaksoissa. ACA-säännöstä, jossa kielletään vakuutuksenantajat hylkäämään hakijoille ennenaikaisia ehtoja (tai veloittaa heille korkeampia palkkioita), ei voida luopua 1332-luopumisella eikä myöskään ACA: n elinikä ja vuosittaiset rajoitukset välttämättömiä terveysetuuksia (kuten edellä todettiin, terveydentilaa koskevia sääntöjä voidaan itse säätää).
Valtiot eivät voi mukauttaa ACA-sääntöä, jonka mukaan vakuutuksenantajat antavat nuorille aikuisille mahdollisuuden pysyä vanhempien terveyttä koskevassa suunnitelmassa aina ikävuoteen saakka (tämä on suosittu säännös, jonka mukaan valtiot eivät todennäköisesti halua luopua muuten) eivätkä voi luopua yleisistä säännöistä, jotka kieltävät vammaisuuteen, rotuun, ikään tai sukupuoleen perustuvan syrjinnän.
Vaikka on olemassa huomattavaa soveltamisalaa siitä, mitä voidaan luopua, ACA sisältää myös kolmea perussääntöä, jotka edellyttävät valtiota varmistaakseen, että heidän asukkailleen ei ole enää huonompi kuin 1332-luopuminen, kuin he olisivat sopeuttamattoman ACA: n kanssa paikallaan. Jotta 1332 §: n mukainen poikkeuslupa voidaan hyväksyä, valtion on esitettävä luopumista koskevissa ehdotuksissaan, että jos poikkeus on pantu täytäntöön:
- Kattavuus on vähintään yhtä kattava kuin olisi ilman poikkeuslupaa.
- Kattavuus on vähintään yhtä edullinen kuin ilman poikkeuslupaa.
- Niiden ihmisten määrä, joilla on kattavuus, kun vapautus on voimassa, on oltava vähintään yhtä monta kuin kattavuus ilman poikkeusta.
Ja neljäs säännös takaa, että liittovaltion hallitus ei ole huonompi pois luopumisen ehdoista:
- Vapautuksen on oltava alijäämää neutraali liittovaltion hallitukselle.
Joten kun valtiot voivat ottaa rahat, jotka ne olisivat saaneet palkkio-avustusten ja kustannustenjakojärjestelmien alennusten vuoksi, ja käyttää sitä esimerkiksi toiseen tarkoitukseen, liittovaltion hallitus ei voi päätyä suurempaan kulutukseen eräässä luopumistilassa olevassa valtiossa kuin se olisi käyttänyt ilman luopuminen.
Mitkä valtiot ovat saaneet liittovaltion hyväksynnän 1332 vapautukselleen?
Neljä valtiota - Hawaii, Alaska, Minnesota ja Oregon - ovat saaneet liittovaltion hyväksynnän 1332 poikkeukselleen marraskuusta 2017 lähtien.
Havaijin vaikutus tuli voimaan vuonna 2017 ja antoi valtion luopua pienyritysten sairausvakuutusvaihtoehdosta. Havaijilla on ollut voimassa 1970-luvulta lähtien voimassa oleva laki , jonka mukaan kaikki työnantajat (riippumatta siitä, kuinka suuri yritys on) tarjoavat kattavuutta kaikille työntekijöille, jotka työskentelevät vähintään 20 tuntia viikossa ja työntekijän kattavuus ei voi maksaa työntekijää enemmän kuin 1,5 prosenttia palkastaan. Tämä on paljon tiukempi sääntö - sekä kohtuuhintaisuuden että työntekijöiden tarjottaessa kattavuutta - ja että liittovaltion hallitus on yhtä mieltä siitä, että Havaijilla olisi mahdollisuus käyttää 1332-luopumista ACA: n vaatimuksen poistamiseksi. .
Alaskassa, Minnesotassa ja Oregonissa hyväksytyt 1332 poikkeukset tulevat voimaan tammikuussa 2018. Kaikissa kolmessa tapauksessa luopumista käytetään liittovaltion rahoituksen myöntämiseen valtion jälleenvakuutusohjelmille. Jälleenvakuutus on järjestelmä, jossa erillinen yhteisö (valtio näissä tapauksissa) suostuu nostamaan tietyn dollarin summan ylittävät saatavat ja kattamaan ne, kunnes ne saavuttavat toisen dollarin määrän. Tulos on alhaisempi palkkio, koska vakuutusyhtiöt eivät ole koukussa korkean dollarin vaateiden täyden hinnan kustannuksiin (ACA sisälsi valtakunnallisen jälleenvakuutusohjelman, mutta se oli tilapäinen ja kesti vain vuoteen 2016 mennessä).
Kun vakuutusmaksut pienenevät, tapahtuu kaksi muuta asiaa:
- Niistä ihmisistä, jotka eivät saa palkkionmaksuja, useammat ihmiset ostavat vakuutuksia, kun ne tulevat edullisemmiksi.
- Palkkioavustuksia saaneiden keskuudessa liittovaltion hallituksen on käytettävä määrärahoja, jotka supistuvat (tämä johtuu siitä, että palkkioavustusten tarkoituksena on pitää kattavuus tasoilla, joita pidetään kohtuuhintaisina, kun ennakkomaksut ovat pienemmät, niiden ei tarvitse olla niin suuria, että jälkimmäisen tuen määrä saadaan samalle edulliselle tasolle).
Jotkut ihmiset päätyvät jälleen jälleenvakuutusohjelmaan ja hallitus säästää rahaa palkkioavustuksiin. Alaskassa, Minnesotassa ja Oregonissa valtiot voivat käyttää rahaa, jonka liittovaltion hallitus olisi muutoin käyttänyt palkkioihin, vaan käyttää sitä jälleenvakuutusohjelman rahoittamiseen (tämä tunnetaan nimellä "pass-through savings"). Kaikissa kolmessa valtiossa palkkiot vuodelle 2018 ovat huomattavasti pienemmät kuin ilman jälleenvakuutusohjelmaa, ja sen odotetaan johtavan useampiin sairausvakuutusyhtiöihin.
Massachusetts toimitti myös syyskuussa 2017 vapautuksen 1332, jonka tarkoituksena oli perustaa palkkiojärjestelmän vakauttamisrahasto liittovaltion kustannustenjakojärjestelmien alennusten sijasta vuoteen 2018 mennessä. Medicare- ja Medicaid Services -toimintaryhmät päättivät kuitenkin, että luopumissuunnitelma jätettiin liian myöhään, eikä aikaa saada se hyväksytyksi ajoissa avoimen ilmoittautumisen aloittamiselle 1. marraskuuta 2017 (loppujen lopuksi liittovaltion hallitus lopetti kustannusten jakamisen vähentämisrahoituksen lokakuussa 2017 ).
Valtiot, jotka ovat peruuttaneet 1332 luopumista koskevat ehdotuksensa
Neljä valtiota - Kalifornia, Vermont, Oklahoma ja Iowa - ovat toimittaneet 1332 poikkeusta, mutta myöhemmin päättivät olla jatkamatta heidän kanssaan.
Kalifornia oli ehdottanut 1332-luopumissuunnitelmaa, joka olisi sallinut asiakirjojen saaneiden maahanmuuttajien ostaa täyden hinnan (eli ilman palkkio-avustuksia) sairausvakuutuksen valtionvaluutassa. Valtio kuitenkin peruutti luopumissuunnitelman vuoden 2017 alkupuolella, koska he olivat huolissaan siitä, että Trumpin hallinto voisi käyttää tietoja valtiokeskuksesta löytääkseen asiakirjat, jotka eivät ole asiakirjoja.
Vermont esitti 1332 luopumissuunnitelman vuoden 2016 alussa pyytämällä luvan olla tekemättä pienyritysten (SHOP) vaihto-portaalia. Heidän poikkeuksensa katsottiin olevan puutteellinen, eivätkä he edistyneet täyttämällä sitä. Vermont on kuitenkin käyttänyt suoraa vakuutuksenantajaansa SHOP-vaihtoon osallistumisestaan vuodesta 2014 lähtien. Vermont harkitsi myös 1332-luopumista yhden maksajajärjestelmän luomiseksi, jonka he olivat aikoneet toteuttaa vuodesta 2017, mutta lopulta he vetivät pistokkeen ennen kuin luopumista koskeva ehdotus jätettiin, koska ne totesivat, että valtionpohjainen yhden maksajajärjestelmä olisi liian kallis.
Iowa ja Oklahoma antoivat vuonna 2017 ehdottomasti 1332 luopumissuunnitelman, jotka he aikovat toteuttaa vuoden 2018 ajaksi, toivoen alentavan vakuutusmaksuja omilla vakuutusmarkkinoillaan. Iowan luopuminen olisi suuresti muuttanut valtion yksittäisiä markkinoita, kun taas Oklahoma's olisi perustanut jälleenvakuutusohjelman, ja valtio odottaa sen seuraavaa sarjaa tulevia 1332 poikkeuslupaa tehdäkseen kauaskantoisempia muutoksia. Valtio kuitenkin kumosi molemmat luopumissuunnitelmat, kun kävi selväksi, että niitä ei aikanaan hyväksyttäisi eroon vuoden 2018 palkkioista.
Tiedot CMS: lle virallisesti toimitetuista 1332 poikkeuksesta, mukaan lukien peruutetut ja hyväksyttyjä, ovat saatavilla CMS: n verkkosivuilla.
Ja monet muut valtiot harkitsevat 1332 poikkeusta, ja joko ovat antaneet lainsäädäntöä prosessin aloittamiseksi tai ovat luoneet julkisesti 1332 luopumissuunnitelmaa. Odotan nähdä lisää tämän vuoden 2018 aikana.
> Lähteet:
> Medicare- ja Medicaid-palveluiden keskukset, kuluttajavalistus- ja vakuutusvalvontakeskus. Jakso 1332: Valtion innovaatioiden luopumiset.
> Cornell Law School, Oikeustietoinstituutti. 42 US Code § 18052 - Valtion innovaatiosta luopuminen
> HealthCare.gov. Lue edullinen hoitolaki.
> Howard, Heather. Robert Wood Johnsonin säätiö. Enemmän Sates Etsitään § 1332 Waivers. 6. marraskuuta 2017.