Vakuutusmatemaattinen arvo on terveydenhuollon kustannusten prosenttiosuus, joka maksetaan sairausvakuutusohjelmassa. Se on tullut erityisen tärkeä, koska edullinen hoitolaki on pantu täytäntöön, koska ACA: n noudattaminen edellyttää yksittäisten ja pienten ryhmien terveyttä koskevien suunnitelmien täyttymistä tiettyihin vaihteluväliin vakuutusmatemaattisen arvonsa suhteen.
Itse käsite on yksinkertainen: terveyttä koskeva suunnitelma maksaa tietyn prosenttiosuuden terveydenhuollon kustannuksista ja jäsenet maksavat loput.
Mutta on tärkeää ymmärtää, että vakuutusmatemaattista arvoa ei lasketa per-enrollee perusteella. Sen sijaan se lasketaan standardipopulaatiolle ( vakioikäinen väestö perustuu 54 miljoonan rekisteröijän yhteenlaskettuun tietoon sekä yksilöllisissä että ryhmäkohtaisissa sairausvakuutussuunnitelmissa). Toisin sanoen, jos tietyssä suunnitelmassa on 70 prosentin vakuutusmatemaattinen arvo, se maksaa 70 prosenttia keskimääräisistä terveydenhuollon kustannuksista koko vakiopotilaalle. Se ei kuitenkaan maksa 70 prosenttia kustakin enrolleen kustannuksista.
Yksi suunnitelma, yksi vakuutusmatemaattinen arvo, erilainen tulos yksittäisille jäsenille
Esimerkiksi harkitse suunnitelmaa, jossa on 2,500 dollarin vähennyskelpoinen ja 5 000 dollarin suuruinen maksutapa, joka kattaa vain ennaltaehkäisevät palvelut ennen vähennyksen täyttymistä. Sanotaan, että Bobilla on kattavuus tämän suunnitelman mukaan, ja hänen ainoan vuoden aikana hoitavan lääkärinhoito on matko kiireelliseen hoitoon muutamasta ompeleesta, kun hän leikkaa kätensä. Yksinkertaisuuden tähden sanomme, että kiireellinen hoitolaskelma on 1500 dollaria.
Se on pienempi kuin hänen vähennys, joten Bob joutuu maksamaan koko 1500 dollaria. Toisin sanoen hän maksoi 100 prosenttia terveydenhuollon kustannuksistaan vuodessa - ja hänen vakuutuksenantajansa on maksanut 0 prosenttia (olettaen, ettei hän ole saanut mitään ehkäisevää hoitoa).
Katsotaan nyt Alania, jolla on samaa suunnitelmaa koskeva kattavuus. Alanille diagnosoidaan syöpä helmikuussa, ja se osuu suunnitelmaan out-of-pocketin maksimissa samana kuukautena.
Vuoden loppuun mennessä Alanin sairausvakuutussuunnitelma on maksanut 240 000 dollaria hänen hoidostaan, ja Alan on maksanut 5 000 dollaria (maksimipalkkio). Alanin tapauksessa hänen vakuutuksensa on maksanut 98 prosenttia kustannuksistaan ja Alan on maksanut vain kaksi prosenttia kustannuksista.
Mutta Alanilla ja Bobilla on molemmat sama suunnitelma, ja tässä esimerkissä sanomme, että kyseessä on hopeasuunnitelma , joten sen vakuutusmatemaattinen arvo on noin 70 prosenttia. Kun tarkastellaan sitä tästä näkökulmasta, on selvää, että yksittäisten henkilöiden osalta on olemassa laaja vaihtelu kustakin kirjoittimen kustannuksista, jotka kuuluvat terveyssuunnitelman piiriin, koska se riippuu siitä, kuinka paljon terveydenhuoltoa kukin tarvitsee vuoden aikana. Mutta yleisesti vakiopopulaatiossa Bob ja Alan suunnitelma kattaa keskimäärin noin 70 prosenttia kustannuksista.
ACA ja vakuutusmatemaattinen arvo
ACA: n sääntöjen mukaan kaikki uudet (tammikuun 2014 tai sitä pidemmät) yksilölliset ja pienryhmät suunnitellaan yhdeksi neljästä metallitasosta, jotka luokitellaan vakuutusmatemaattisen arvon perusteella (huomaa, että katastrofaaliset suunnitelmat , jotka eivät sovi metalliseen tason ryhmät ovat myös sallittuja yksittäisillä markkinoilla, mutta niitä voi ostaa vain alle 30-vuotiaita tai niitä, jotka ovat raskaita poikkeuksia ACA: n yksittäisestä toimeksiannosta ).
Metallitasot on suunniteltu pronssi, hopea, kulta ja platina. Pronssi-suunnitelmilla on noin 60 prosentin vakuutusmatemaattinen arvo, hopea suunnitelmat 70 prosenttia, kultaiset suunnitelmat 80 prosenttia ja platinasuunnitelmat 90 prosenttia. Koska vakuutuksenantajien on vaikea suunnitella suunnitelmia, joilla on tarkka vakuutusmatemaattinen arvo, ACA sallii de minimus -arvon +/- 2. Tämä tarkoittaa esimerkiksi sitä, että hopeasuunnitelma voi olla vakuutusmatemaattinen arvo missä tahansa 68 prosentista 72 prosenttiin, ja kultaohjelmalla voi olla vakuutusmatemaattinen arvo 78 prosentista 82 prosenttiin.
Joulukuussa 2016 HHS viimeisteli säännön, jonka mukaan pronssia koskevat suunnitelmat (vakuutusmatemaattinen arvo noin 60 prosenttia) saavat de minimus -arvon -2 / + 5 alkaen vuodesta 2018 (toisin sanoen 58 prosentista 65 prosenttiin).
Sitten huhtikuussa 2017 HHS viimeisteli markkinoiden vakautusmääräykset , joiden mukaan de minimis -alue laajenee hopeaa, kultaa ja platinaa koskeviin suunnitelmiin -4 / + 2: een ja laajentaa uuden de minimus -tuotevalikoiman pronssisuunnitelmille -4 / +5 .
Uudet säännöt, jotka ovat voimassa vuonna 2018:
- Pronssi-suunnitelmilla voi olla vakuutusmatemaattiset arvot 56 prosentista 65 prosenttiin.
- Hopeasuunnitelmilla voi olla vakuutusmatemaattiset arvot 66 prosentista 72 prosenttiin.
- Kulta-suunnitelmilla voi olla vakuutusmatemaattiset arvot 76 prosentista 82 prosenttiin.
- Platinumsuunnitelmilla voi olla vakuutusmatemaattiset arvot 86 prosentin ja 92 prosentin välillä.
Vakuutusmatemaattisen arvon laskeminen: Vain verkossa olevat EHB: t lasketaan
Liittovaltion hallitus laati vuosittain päivitettävän vakuutusmatemaattisen arvonlaskimen, jonka mukaan vakuutusyhtiöt käyttävät määrittämään seuraavan vuoden ehdottamiensa suunnitelmien vakuutusmatemaattiset arvot (tässä on selitys vuoden 2017 vakuutusmatemaattisen arvon laskimesta).
Laskennassa lasketaan vain palvelut, joita pidetään tärkeinä terveysvaikutuksina (EHB). Vakuutuksenantajat saavat kattaa lisäpalvelut, mutta ne eivät ole suunnitelman vakuutusmatemaattisen arvon mukaisia.
Lisäksi vakuutusmatemaattiset arvolaskelmat koskevat vain verkon kattavuutta, joten suunnitelman ulkopuolella oleva kattavuus, jos sellainen, ei ole osa suunnitelman vakuutusmatemaattisen arvon määrittämistä.
Suurilla ryhmillä ja itsenäisillä suunnitelmilla on erilaiset säännöt
ACA: n vakuutusmatemaattiset arvometallitason vaatimukset koskevat yksittäisiä ja pienryhmiä koskevia suunnitelmia. Mutta suuret ryhmäsuunnitelmat ( useimmissa valtioissa, mikä tarkoittaa yli 50 työntekijää, mutta muutamissa valtioissa se tarkoittaa yli 100 työntekijää ) ja itse vakuutetuilla suunnitelmilla on erilaiset säännöt.
Suurten ryhmä- ja itsenäisten vakuutussuunnitelmien osalta vaatimus on, että suunnitelma antaa vähimmäisarvon, joka määritellään siten, että se kattaa vähintään 60 prosenttia tavanomaisen väestön kustannuksista. Minimiarvolaskin on samanlainen kuin yksittäisten ja pienten ryhmäsuunnitelmien käyttämät vakuutusmatemaattiset arvolaskimet, mutta laskimilla on useita keskeisiä eroja .
Suurten ryhmä- ja itsenäisten vakuutusohjelmien ei tarvitse olla yhdenmukainen yksittäisten ja pienten ryhmien markkinatilanteissa käytettävien metallitason luokkien kanssa, joten suurten konsernien ja omavaraisten markkinoiden vaihtelu voi olla suunnitelmaa enemmän. Näiden suunnitelmien on katettava vähintään 60 prosenttia vakiopotilaiden keskimääräisistä kustannuksista, mutta ne voivat kattaa kaiken prosenttiosuuden kustannuksista tämän tason yläpuolella ilman, että niiden etujen muokkaaminen on sovitettava suppeasti määriteltyihin alueisiin.
Suunnitelmat, joilla on sama vakuutusmatemaattinen arvo, yleensä sisältävät eri suunnitelmaa
Vakuutusmatemaattisen arvolaskurin avulla vakuutuksenantajat voivat suunnitella ainutlaatuisia suunnitelmia, jotka kaikki päätyvät samaan vakuutusmatemaattiseen arvoalueeseen. Siksi voit tarkastella 10 erilaista hopeasuunnitelmaa ja nähdä 10 erilaista suunnitelmaa, jossa on laaja valikoima vähennyksiä , copays ja coinsurance .
Kalifornian sairausvakuutusvaihto edellyttää, että kaikki yksittäisten ja pienten ryhmien suunnitelmat standardisoidaan , mikä tarkoittaa, että tietyn metallitason tasolla kaikki käytettävissä olevat suunnitelmat ovat käytännössä samanlaisia suunnitelmien etujen kannalta, vaikka niillä kaikilla on eri tarjoajaverkot . On olemassa useita muita valtioita, jotka vaativat joitakin standardoituja suunnitelmia, mutta sallivat myös epätyypilliset suunnitelmat, ja HealthCare.gov esitteli standardoituja suunnitelmia (ei-standardoitujen suunnitelmien lisäksi) vuonna 2017.
Suunnitelman standardointi ei kuitenkaan ole sama kuin vakuutusmatemaattinen arvo. Jos valtio tai vaihto vaatii standardisoidut suunnitelmat, kaikilla käytettävissä olevilla suunnitelmilla on samat täsmälliset edut kaikissa mittareissa, joita käytetään standardointiin (vähennykset, kopiot, yhteisrahoitus, maksuton maksimi jne.). Tämä on vastoin vakuutusmatemaattisia arvoja koskevia vaatimuksia, jotka mahdollistavat suunnitelman suunnittelun ja etujen merkittävän vaihtelun myös sellaisten suunnitelmien osalta, joilla on sama vakuutusmatemaattinen arvo.
Suunnitelmien vaihtelu samaan metallitasoon voi tapahtua myös silloin, kun suunnitelmilla on täsmälleen sama vakuutusmatemaattinen arvo (esim. Kaksi erilaisten etujen mukaista suunnitelmaa voivat molemmat olla täsmälleen 80 prosentin vakuutusmatemaattiset). Mutta kullakin metallitasolla sallittu de minimus -alue ja laajentaminen vuoden 2018 osalta lisää edelleen yhden metallitason sallittua vaihtelua. Vuoden 2018 osalta suunnitelma, jonka vakuutusmatemaattinen arvo on 56 prosenttia, on pronssisuunnitelma, samoin suunnitelma, jolla on vakuutusmatemaattinen arvo 65 prosenttia. Näillä kahdella suunnitelmalla on luonnollisesti hyvin erilaiset hyötymallit, mutta molempia pidetään myös pronssisuunnitelmina.
> Lähteet:
> American Academy of Actuaries MV / AV Practice Note Työryhmä > Vähimmäisarvo ja vakuutusmatemaattiset arvot määräytyvät edullisen hoitolain mukaisesti . Huhtikuu 2014.
> Terveys- ja henkilöstöpalvelut. Lopullinen 2017 Vakuutusmatemaattisen arvonlaskentimenetelmä . 21. tammikuuta 2016.
> Terveys- ja henkilöstöpalvelut. Potilasturva ja edullinen hoitolaki, markkinoiden vakauttaminen . Huhtikuu 2017
> Federal Register. Potilaan suojelu ja kohtuuhintainen hoitolaki; HHS-hyvitys- ja maksuparametrit vuodelle 2018; Muutokset erityisiin ilmoittautumisjaksoihin ja kuluttajakäyttöön ja ohjattuun ohjelmaan. 22. joulukuuta 2016.