CMS: n mukaan vuosittain maksetaan yli 5 miljardia lääketieteellistä korvausta. Standardoitu koodaus on tärkeää sen varmistamiseksi, että näitä vaatimuksia käsitellään johdonmukaisella tavalla. Vakuutusyhtiöt, kolmannen osapuolen maksajat sekä liittovaltion ja valtion säännökset ovat ilmaisseet yhä huolestuneempien huolenaiheiden tarkan koodauksen merkityksen.
Kun palveluntarjoajat eivät noudata koodausvaatimuksia, jotka ovat välttämättömiä avohoidon laskuttamiseksi, väärän laskutuksen mahdollisuus lisääntyy.
Medicare käyttää PPS-järjestelmää (Payment Payment System) ja maksuosuuksia, jotka käyttävät kiinteän summan korvausmenetelmää. On olemassa yksittäisiä PPS: itä ja palkkiojärjestelyjä, jotka perustuvat tarjottuihin palveluihin.
Tulevat maksujärjestelmät
- Akuutti sairaalahoito
- Kotihoidon virastot
- terminaalihoito
- Sairaala avohoidossa
- Sairaalahoitopalvelut
- Sairaalahoidon kuntoutustilat
- Pitkäaikaishoidon sairaalat
- Ammattitaitoiset hoitotyöt
Hinta-aikataulut
- Lääkärit
- Ambulanssipalvelut
- Kliiniset laboratoriopalvelut
- Kestävät lääketieteelliset laitteet, proteesit, ortotikot ja tarvikkeet
PPS- ja maksu-aikataulun mukaisesti kukin palveluntarjoaja maksaa ennalta määrätyn summan, joka perustuu ilmoitettuun menettelykoodiin. Epätarkat koodaukset voivat johtaa koodausvaatimusten noudattamatta jättämiseen.
On kymmenen aluetta, jotka liittyvät vääriin avohoidon koodaukseen.
- Virheellisten yksiköiden ilmoittaminen
- Tarkkailupalvelujen sopimaton laskutus
- Virheellisten maksujen ilmoittaminen vanhentuneiden latauspörssien kuvausten vuoksi
- Kaksoiskappaleiden lähettäminen tai CNCI: n (National Correct Coding Initiative) ohjeiden noudattamatta jättäminen Medicareille ja Medicaidille
- Menettelyn koodinmuokkaajien epätarkka raportointi
- Väärä E / M (arviointi ja hallinta) koodin valinta
- Avohoitopotilaiden ilmoittaminen pelkästään sairaalahoidosta
- Väitteitä lääkinnällisesti tarpeettomista palveluista
- Jos noudatat useita menettelytapoja koskevia sääntöjä
- Palvelun tarjoama harjoittelija, asuva tai muu ammattilainen, jolla ei ole hyväksyttyä tilannetta ilman vaadittua lääkärin valvojaa
Koodausvirheet johtuvat useista tekijöistä.
- Aikapainotus ja / tai rajoitukset
- häiriötekijöitä
- Koodauskokemuksen puute
- Inhimillinen virhe
- Kommunikaation puute
- Vanhentuneet potilaat kohtaavat lomakkeita
Nämä tekijät ovat taipumattomia, mutta koodausvirheiden esiintyminen johdonmukaisesti edellyttää, että palveluntarjoajia voidaan pitää väärennetyn laskutuskäytännön vastaisesti väärennetyn laina-asiakirjan vastaisesti. Petokset on joskus sekoitettu väärinkäytöksiin. Väärinkäyttö on tahattomia laskutuksia kohteille tai palveluille, joita ei ole toimitettu. Neljä yhteistä aluetta, jotka tunnistetaan petokseksi tai väärinkäytöksi, ovat:
- Laskutus lääkinnällisistä laitteista ei koskaan ole
Medicare-petoksen yleisin alue on Durable Medical Equipment (DME) -maksu. DME viittaa kaikkiin lääketieteellisiin laitteisiin, jotka ovat välttämättömiä potilaan lääketieteelliselle tai fyysiselle tilalle. Siihen kuuluu pyörätuoleja, sairaalaryhmiä ja muita tämän tyyppisiä välineitä. Palveluntarjoaja laskee Medicare-hoidon laitteista, joita potilas ei ole koskaan saanut. Liikkuvuusrobotit ovat olleet erityisen suosittuja Medicare-petoksille.
- Palvelun laskutus ei koskaan suoritettu
Tässä tapauksessa palveluntarjoajan laskuja testejä, hoitoa tai menettelyjä varten ei koskaan suoritettu. Tämä voidaan lisätä testilistalle, jonka potilas on todella saanut ja jota ei koskaan huomaa. Palveluntarjoaja voi myös väärentää diagnoosikoodeja tarpeettomien testien tai palveluiden lisäämiseksi.
- Päivitysmaksut
Huolimatta palvelutasosta tai menettelystä, joka on suoritettu maksamaan enemmän tai saamaan korkeampaa korvausastetta, pidetään ylöskoodauksena. Päivitys tapahtuu myös silloin, kun Medicare ei kata suoritettua palvelua, mutta palveluntarjoaja laskee katetusta palvelusta paikan päällä.
- Eriyttämismaksut
Joitakin palveluita pidetään kaikenkattavina. Eriyttäminen tarkoittaa laskutusta erikseen erikseen, jota laskutetaan yleensä yhtenä maksuna. Esimerkiksi palveluntarjoaja laskee kahdelle yksipuoliselle mammografiaseulonnille laskun sijaan yhden kahdenvälisen seulontamamogramman.
Koodausvaatimukset antavat vakuutuksenantajan tarkalleen tietää potilaan oireet, sairaudet tai vammat ja lääkärin suorittaman hoitomenetelmän. Koodausvirheet tapahtuvat, kun vaatimus jätetään vakuutusyhtiölle väärällä diagnoosi- tai menettelykoodilla vaatimuksesta. Epätarkat koodaukset voivat johtaa monia kielteisiä tuloksia. On välttämätöntä, että lääketieteellisessä toimistossa kehitetään vaatimustenmukaisuusjärjestelmä, joka voi estää lääketieteellisten koodausvaatimusten rikkomisen.