DRG tai diagnoosiin liittyvä ryhmittely on, miten Medicare ja jotkut sairausvakuutusyhtiöt luokittelevat sairaalahoidon kustannukset ja määrittävät, kuinka paljon potilaiden sairaalahoidon maksaa. Sen sijaan, että sairaalahoidossa oleva potilas hoitisi sairaalaa, Medicare maksaa sairaalalle kiinteän summan potilaan DRG: n tai diagnoosin perusteella.
Jos sairaala kohtelee potilasta vähemmän kuin DRG-maksu, se tuottaa voittoa. Jos sairaala kuluttaa enemmän kuin DRG-maksu, joka hoitaa potilasta, se menettää rahaa.
Tausta
Vuosia sitten, kun olit sairaalaan, sairaala lähetti laskun Medicareille tai vakuutusyhtiölle, joka sisälsi maksuja jokaiselle Band-Aid-, röntgen-, alkoholipyyhkeelle, sängynpannulle ja aspiriinille sekä huoneen hintaan joka päivä olet ollut sairaalassa. Tämä kannusti sairaaloita pitämään sinut sairaalaan niin pitkään kuin mahdollista ja tekemään niin paljon sinua kuin mahdollista kun olit sairaalassa. Loppujen lopuksi, mitä kauemmin olet ollut sairaalassa, sitä enemmän rahaa, jonka sairaala teki huoneen maksuista. Mitä enemmän käytit sairaalaan sairaalaan, sitä enemmän käytit Band-Aidsia, röntgenkuvia ja alkoholiampuja.
Kun terveydenhuollon kustannukset nousivat, hallitus pyrki keinona hallita kustannuksia ja kannustaa sairaaloita hoitamaan hoitoa tehokkaammin.
Mikä johti DRG: hen.
1980-luvulta lähtien DRG: t muutti Medicare maksaa sairaaloille. Sen sijaan, että maksat jokaisesta päivästä, kun olet sairaalassa ja jokaisella käytetyllä apuvälineelläsi, Medicare maksaa sairaalasi yhden summan DRG: n perusteella, joka perustuu diagnoosiin (mukaan lukien mahdollinen sekundaarinen diagnoosi) meneillään olevat menettelyt ja ikäsi ja sukupuoli.
Ajatuksena on, että kukin DRG kattaa potilaat, joilla on kliinisesti samanlaisia diagnooseja ja joiden hoito vaatii samanlaista resurssihoitoa. Tämän järjestelmän kehittäminen ei ollut helppoa, kuten Centers for Medicare ja Medicaid Services selittivät .
DRG-järjestelmän tarkoituksena on olennaisesti tasata sairaalan voittomarginaalit riippumatta siitä, missä sairaala on tai millaisia potilaita se kohtelee. Järjestelmässä on kuitenkin yhä tehottomuutta, mikä johtaa siihen, että jotkut sairaalat keskittävät resursseja palveluihin, jotka päätyvät korkeampiin voittomarginaaleihin DGR: iden käytöstä huolimatta.
Edullinen hoitokirja käynnisti joitakin Medicare-maksuja koskevia uudistuksia, mukaan lukien yhdistetyt maksut ja vastuulliset hoitojärjestöt (ACO). Mutta DGRs ovat edelleen Medicare-sairaalan maksujärjestelmän perusta.
Miten DRG-maksumäärärahat lasketaan
Medicare aloittaa laskemalla Medicare-potilaiden hoitoon tarvittavan resurssin keskimääräiset kustannukset tietyllä DRG: llä. Tätä peruskorkoa tarkistetaan sitten useiden eri tekijöiden perusteella, mukaan lukien tietyn alueen palkkakorvaus (NYC: n sairaala maksaa korkeampia palkkoja kuin esimerkiksi maaseudulla sijaitsevassa sairaalassa, mikä näkyy kunkin sairaalan maksuprosentissa samalle DRG: lle).
Alaskan ja Havaijin sairaaloissa jopa DRG-perusmaksumäärän ei-labor-osaa muutetaan elinkustannuskertoimella.
Myös DRG-perusmaksua voidaan muuttaa, jos sairaala kohtelee suurta määrää vakuuttamattomia potilaita tai jos se on opetushoitola.
Kuinka DRG toimii
Yksinkertaistettu versio menee näin: Mr. Koff ja Mr. Flemm otettiin molemmat samaan sairaalaan keuhkokuumeen hoitoon . Koffia hoidettiin ja vapautettiin kahdessa päivässä. Flemmin sairaalahoito kesti 10 päivää.
Koska Mr. Koff ja Mr. Flemm ovat sama diagnoosi, heillä on sama DRG. Tämän DRG: n perusteella Medicare maksaa sairaalalle saman määrän Mr. Koffille kuin Flemmille, vaikka sairaala käytti enemmän rahaa tarjoamalla Flemmille 10 päivää hoitoa kuin antaakseen Koffille kaksi päivää hoitoa.
DRG: n avulla Medicare maksaa sairaalahoidolle, joka perustuu diagnoosiin potilaalle sairaalahoidossa hoitoon, ei perustuen siihen, kuinka paljon sairaala hoiti potilasta hoidettaessa, kuinka kauan potilas oli sairaalassa tai kuinka paljon sairaala hoiti potilaan hoidossa .
Koffin tapauksessa sairaala on voinut saada pienen voiton. DRG-pohjainen maksu oli luultavasti hieman suurempi kuin Koffin kahden päivän oleskelun todelliset kustannukset.
Flemmin tapauksessa sairaala luultavasti menetti rahaa. Se varmasti maksaa sairaalalle enemmän Flemmin hoitoa 10 päivän ajan kuin sen saanut DRG-maksu.
DRG: n vaikutukset
DRG-maksujärjestelmä kannustaa sairaaloita parantamaan potilaiden hoitoa ja poistamaan sairaaloiden kannustavan potilaiden liialliseen hoitoon . Tämä on kuitenkin kaksiteräinen miekka, sillä sairaalat ovat nyt halukkaita potilaita poistamaan mahdollisimman pian, ja heitä syytetään joskus potilaiden kotiuttamisesta kotiin ennen kuin he ovat tarpeeksi terveitä kotiin turvallisesti.
Nyt Medicareilla on sääntöjä, jotka rangaista sairaalaa taloudellisesti, jos potilas on uudelleenlähetetty sairaalaan samalla diagnoosilla 30 päivän kuluessa vastuuvapauden myöntämisestä. Tämän tarkoituksena on estää sairaaloita purkamaan potilaita ennen kuin he ovat riittävän terveitä päästäkseen ulos.
Lisäksi joissakin DRG-sairaaloissa sairaalan on annettava osa DRG-maksusta rehab-laitoksella tai kotihoidon tarjoajalla, jos potilas päästää sairaalahoitoon tai kotitukeen.
Koska potilas voidaan purkaa sairaalasta aikaisemmin sairaalahoidon tai kotihoidon palveluiden avulla, sairaala on innokas tekemään niin, koska se todennäköisemmin hyötyy DRG-maksusta. Medicare vaatii kuitenkin sairaalaa jakamaan osan DRG-maksusta rehab-laitoksella tai kotihoidon tarjoajalla korvaamaan näihin palveluihin liittyvät lisäkustannukset.
Katso DRG-luettelo
Nykyinen DRG-luettelo (vuodesta 2017 alkaen) on saatavilla täältä.
Lisätietoja DRG: itä
Kuinka DRG määrittää kuinka paljon sairaalaa maksetaan?
> Lähteet:
> Medicare- ja Medicaid-palveluiden keskukset, akuutti sairaalahoito PPS.
> Medicare- ja Medicaid-palveluiden keskukset, diagnoosiin liittyvän ryhmän suunnittelu ja kehittäminen . Lokakuu 2016.
> Medicare- ja Medicaid-palveluiden keskukset, sairaalahoidon vähennysohjelma. Huhtikuu 2016.
> New England Journal of Medicine-katalyytti. Sairaalan kannustimien parantaminen paremmilla kustannuksilla. 10. huhtikuuta 2017.