Medicare ja monet sairausvakuutusyhtiöt maksavat sairaaloita käyttämällä DRG: itä tai diagnoosiin liittyviä ryhmittymiä . Tämä tarkoittaa sitä, että sairaala maksetaan perustuen hyväksytyn potilaan diagnoosiin sen sijaan, että se perustuisi siihen, mitä todella käytti hoidettaessa sairaalahoitoa.
Jos sairaala voi hoitaa potilasta, kun hän menettää vähemmän rahaa kuin DRG-maksu, sairaus tekee voitosta.
Jos sairaalahoidolla potilas hoitelee sairaalaa enemmän rahaa kuin DRG-maksu, sairaala menettää rahaa potilaan sairaalahoitoon. Sen tarkoituksena on valvoa terveydenhoitokustannuksia kannustamalla sairaalahoidettujen potilaiden tehokasta hoitoa.
Miksi sinun pitäisi hoitaa Miten DRG on määritelty
Jos olet potilas, ymmärtää, millä tekijöillä on vaikutusta DRG-tehtäväänne, voi auttaa sinua paremmin ymmärtämään sairaalan laskun, mitä sairausvakuutusyhtiö tai Medicare maksaa tai miksi sinulle on annettu tietty DRG.
Jos olet lääkäri eikä potilas, ymmärrys DRG: n myöntämismenettelystä voi auttaa sinua ymmärtämään, miten dokumentointi lääketieteellisessä tietueessa vaikuttaa DRG: hen ja mitä Medicare korvaa tietyn potilaan sairaalahoitoa varten. Se auttaa sinua myös ymmärtämään, miksi kooderit ja vaatimustenmukaisuuden henkilökunta kysyvät kysymyksiisi.
Toimenpiteet DRG: n määrittämiseksi
Tämä on yksinkertaistettu juoksu perusasenteista, joita sairaalan kooderi käyttää määrittämään sairaalahoidon potilaan DRG. Tämä ei ole täsmälleen se, miten kooderi tekee sen; Todellisessa maailmassa koodereilla on paljon apua ohjelmistosta.
- Määritä potilaan pääsyn tärkein diagnoosi.
- Määritä onko kirurginen toimenpide vai ei.
- Määritä, oliko merkittäviä pahoinpidelöitä tai komplikaatioita. Koirallinen tila on ylimääräinen lääketieteellinen ongelma, joka tapahtuu samaan aikaan kuin pääasiallinen lääketieteellinen ongelma. Se voi olla liittyvä ongelma, tai se ei ole täysin riippuvainen.
Esimerkki
Sanotaan, että vanhus Mrs. Gomez tulee sairaalaan särkyneellä reisiluun kaulalla, joka tunnetaan yleisemmin rikki lonkkana . Hän tarvitsee leikkausta ja joutuu lonkasten korvaamiseen . Kun hän on toipumassa lonkan leikkauksesta, hänen krooninen sydänongelmansa ilmaantuu ja hän kehittää äkillistä systolista kongestiivista sydämen vajaatoimintaa . Lopulta hänen lääkärit saavat herra Gomezin sydämen vajaatoiminnan hallinnassa, hän paranee hyvin, ja hän on päästetty sairaalahoitoanalyysiin intensiivistä fysioterapiaa varten ennen kuin hän palaa kotiin.
Rouva Gomezin tärkein diagnoosi olisi reisiluun niskan murtuma. Hänen kirurginen toimenpide liittyy hänen tärkeään diagnoosiinsa ja on lonkkaopetuksen täydellinen. Lisäksi hänellä on suuri vaikea sairaus: akuutti systolinen kongestiivinen sydämen vajaatoiminta.
Kun kooderi liittää kaikki nämä tiedot ohjelmistoon, ohjelmisto sylittää DRG: n 469, jonka otsikkona on "Suuren nivelkorvaus tai alemman ääripään uudelleen kiinnittäminen MCC: n kanssa."
Lisää vaiheesta 1: Päädiagnoosi
Tärkein osa DRG: n osoittamisessa on oikea päädiagnoosi. Tämä vaikuttaa yksinkertaiselta, mutta voi olla kovaa, varsinkin kun potilas on useita erilaisia lääketieteellisiä ongelmia samaan aikaan. CMS: n mukaan "pääasiallinen diagnoosi on tutkimuksen jälkeen todettu tila, joka on pääasiallisesti vastuussa ottamisesta".
Päädiagnoosin on oltava ongelma, joka oli läsnä, kun otit sairaalaan; se ei voi olla jotain, joka kehittyi hyväksymisen jälkeen. Tämä voi olla hankalaa, koska joskus lääkärisi ei tiedä, mikä on oikein väärin kanssasi, kun olet päästetty sairaalaan.
Esimerkiksi ehkä olet joutunut sairaalaan vatsakivua, mutta lääkäri ei tiedä mikä aiheuttaa kipua. Kestää vähän aikaa sen selvittämiseksi, että sinulla on paksusuolen syöpä ja että paksusuolen syöpä on syynä kipuusi. Koska paksusuolen syöpä oli läsnä otettaessa, vaikka lääkäri ei tiennyt, mikä aiheutti kipua ottaessasi, paksusuolen syöpä voidaan määrittää pääasialliseksi diagnoosi.
Lisää vaiheesta 2: Kirurginen toimenpide
Vaikka tämä tuntuu leikkaavalta ja kuivalta, kuten useimmat asiat sairausvakuutuksesta ja Medicare-hoidosta, se ei ole. On olemassa muutamia sääntöjä, jotka määrittävät, jos ja miten kirurginen toimenpide vaikuttaa DRG: hen.
Ensinnäkin Medicare määrittelee, mikä on kirurgisen toimenpiteen tarkoitus DRG: n osoittamiseksi, ja mikä ei ole kirurgisena toimenpiteenä. Jotkut asiat, jotka näyttävät olevan kirurgisia toimenpiteitä potilaille, joilla on menettely, eivät tosiasiallisesti ole kirurgisia toimenpiteitä DRG: n antamisessa.
Toiseksi, on tärkeää tietää, onko kyseessä oleva kirurginen toimenpide samassa tärkeässä diagnoosiluokassa kuin pääasiallinen diagnoosi. Jokainen tärkein diagnoosi on osa suurta diagnostista luokkaa, joka perustuu suunnilleen kehon järjestelmiin. Jos Medicare katsoo, että kirurginen toimenpide on samassa tärkeässä diagnoosiluokassa kuin pääasiallinen diagnoosi, DRG on erilainen kuin jos Medicare katsoo, että leikkaus ei ole riippuvainen tärkeimmistä diagnooseista. Yllä olevassa esimerkissä rouva Gomezin kanssa Medicare harkitsee lonkan korvauskirurgiaa ja murtuneen lonkan olevan samassa tärkeässä diagnostisessa luokassa.
Lisää vaiheesta 3: Comorbid Conditions and Complications
Koska se käyttää enemmän resursseja ja todennäköisesti kustannuksia enemmän hoitaa potilasta, kuten rouva Gomez, jolla on sekä rikki lonkka että akuutti kongestiivinen sydämen vajaatoiminta kuin se hoitaa potilasta, jolla on rikki lonkka eikä muita ongelmia, monet DRG: t ottavat tämän huomioon. Medicare jopa erottaa suurista koehenkilöistä, kuten akuutti kongestiivinen sydämen vajaatoiminta tai sepsis, ja ei-niin suuret koeholliset sairaudet, kuten kroonisen COPD: n akuutti flare-up, koska suuret pahoinvointiolosuhteet vaativat enemmän resursseja hoidettavaksi kuin ei-niin suuret koeholliset olosuhteet . Tällaisissa tapauksissa voi olla kolme erilaista DRG: tä, joita kutsutaan DRG-tripletiksi:
- Alhaisempi maksaa DRG pääasialliselle diagnoosille ilman mitään oireita tai komplikaatioita.
- Keskipitkän maksava DRG pääasialliselle diagnoosille, jolla ei ole niin suurta koehollista tilaa. Tätä kutsutaan DRG: ksi CC: llä tai C omorbid c onditionilla.
- Korkeampi maksava DRG pääasialliselle diagnoosille, jolla on suuri vaikea tila, joka tunnetaan nimellä DRG, jolla on MCC tai m ajor c omorbid c ondition.
Jos olet lääkäri saada kysymyksiä koodaajasta tai vaatimustenmukaisuusosastosta, monilla näistä kysymyksistä pyritään määrittämään, onko potilasta hoidettu sairaanhoitopiirin tai sairauskeskuksen aikana hänen sairaalaansa pitämisen lisäksi, diagnoosi.
Jos olet potilas, joka tarkastelee laskuasi tai etunäkökohdatasi, ja sairausvakuutusyhtiö maksaa DRG-maksujärjestelmään perustuvista sairaalahoidosta, näet tämän heijastuvan sen DRG: n otsikossa, johon olet määrittänyt. DRG-otsikko, joka sisältää "MCC: n" tai "CC: n", merkitsee sitä, että sairaalan käyttämät tärkeimmät diagnoosit hoitavat lisäksi resursseja sairauden sairauden hoitoon.