Ovatko uuden sukupolven huumeet muuttaneet hiv-tarttumista koskevia sääntöjä?
Huumeriippuvuus on keskeinen tekijä HIV-infektion onnistuneessa hoidossa ja hoidossa. Toisin kuin krooninen lääke, jota käytetään sairauksien, kuten sydänsairauksien tai diabeteksen, hoitoon - jotka edellyttävät vain 70% sitoutumisesta kliinisten tavoitteiden saavuttamiseen - antiretroviraalinen hoito (tai ART) edellyttää lähes täydellistä sitoutumista ylläpitämään virusten vajaatoimintaa ja estämään lääkkeen ennenaikaista kehitystä vastustuskykyä .
Mutta kun otetaan huomioon, että meillä on nyt uusi, parempi antiretroviraalisten lääkkeiden sukupolvi, ovatko säännöt välttämättä samat?
95% Adherence Mantra
HIV-hoito-ohjeet perinteisesti edellyttävät, että potilaiden on pidettävä yllä yli 95-prosenttisesti sitoutumista varmistaakseen pitkäaikaisen viruksen vaimennuksen. Joka päivä päivässä tapahtuva lääkehoito, joka tarkoittaa noin 14 päivää satunnaisia, jääneitä annoksia vuoden aikana.
Jotkut ovat kuitenkin alkaneet väittää, että "95 prosentin mantra" perustuu 1990-luvun lopulla kerättyihin tietoihin, kun lääkehoito-ohjelmat olivat monimutkaisempia ja lääkkeillä oli paljon lyhyempiä puoliintumisaikoja. Vaikka harvoista, jotka oikeutetusti julistavat 85% tai jopa 90% "uuden" adherenssin standardiksi, monet uskovat, että tarve saada potilaita heikentämään tai stigmatisoimaan vähemmän kuin täydellinen ei ole läheskään yhtä tärkeä kuin 10 vuotta sitten.
Silti on paljon ihmisiä, jotka uskovat, että sitoutumiskynnyksen alentaminen (tai jopa muutoksen ehdottaminen) on virhe, mikä mahdollistaa luiskahtamisen tasot, jotka vain kasvavat ajan myötä.
Tämän väitteen tueksi on näyttöä. Yhdysvaltain keskusten tautien torjunnan ja ennaltaehkäisyn (CDC) valmistelemien tietojen mukaan noin 30 prosenttia amerikkalaisista ART: stä ei pysty saavuttamaan viruksen vaimennusta. Useimmat ovat yhtä mieltä siitä, että alitajuisella sitoutumisella on tässä keskeinen rooli, kun taas muut tutkimukset viittaavat siihen, että sitoutuminen perinteisesti heikkenee ensimmäisen "kuherruskuukauden" kuukauden jälkeen ART: n aloittamisen jälkeen.
On kuitenkin olemassa riittävästi todisteita siitä, että uudemman sukupolven huumeet ovat paljon "anteeksiannettuja" resistenssin osalta, erityisesti "tehostetuiksi" lääkkeiksi, jotka pystyvät ylläpitämään suurempia plasman lääkepitoisuuksia pidempään aikaan.
Mutta ovatko todisteet tarpeeksi vaatimassa lieventämiskäytäntöjen rentoutumista? Jopa parempien, tehokkaampien antiretroviraalisten lääkkeiden kanssa, olimmeko todella siinä vaiheessa?
Punnitaan todisteet
Proteaasi-inhibiittorit (PR) ovat erinomainen esimerkki modernin ART: n kehityksestä. Nykyään PI: t ovat lähes universaalisesti "tehostettuja" eli ne annetaan yhdessä sekundaarisen lääkkeen kanssa, joka kykenee pidentämään PI: n seerumin puoliintumisaikaa. Viiden suuren tutkimuksen meta-analyysi viittaa siihen, että uudemman sukupolven tehostettu PI: n kaltainen Prezista (darunaviiri) -may, tosiasiallisesti vaatii vain 81%: n tarttumista virusten vaimennuksen aikaansaamiseksi.
Sitä vastoin vanhemmilla potilailla, joilla Kaletra (lopinaviiri + ritonaviiri) on kasvanut, on osoitettu olevan vähemmän tehokasta, kun tarttuvuus laskee alle 95%. Yksi tutkimus viittaa siihen, että vain 53% potilaista kykenee saavuttamaan havaitsemattomat viruskuormat alle tämän sitoutumistason.
Tutkimus on paljon vähemmän selvää sitoutumisen vaikutuksesta muihin antiretroviraaliluokkiin. Vaikka jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että ei-nukleosidien käänteiskopioijaentsyymin estäjät (NNRTI), kuten Sustiva (efavirents), saattavat tarvita vain 80-90% tarttuvuutta käytettäessä yhdessä tehostetun PI: n kanssa, toiset taas väittävät, todennäköisyyteen resistenssin ja ristiresistenssin suhteen muihin NNRTI-lääkkeisiin.
Vastaavasti CPCRA FIRST-tutkimuksessa havaittiin, että resistenssinopeudet nukleosidin käänteiskopioijaentsyymin estäjien (NRTI), kuten Retrovir (AZT, tsidovudiini), lisääntyvät suoraa korrelaatiota lääkeaineen sitoutumisen vähenemisen kanssa.
Tällä hetkellä on olemassa vähän tutkimuksia, joilla voidaan arvioida sitoutumisen ja uuden sukupolven huumeiden, kuten Intelence (etraviriini) tai jopa suosittu nukleotidianalogi, Viread (tenofoviiri) välinen suhde. Vastaavasti käyttöön hyväksyttyjen integraasi-inhibiittoreiden lisäksi vain yksi Isentressin (raltegravir) pieni tutkimus viittaa siihen, että 90 prosentin sitoutumistasot voivat olla hyväksyttäviä.
Jos puuttuva yksi (tai useampi) annos koskee minua?
Jos unohdat ottaa satunnaista annosta tai jos et ota annosta ajoissa, se tapahtuu jokaiselle kroonista lääkitystä varten.
Suurin osa tästä ei saisi aiheuttaa kohtuuttomia huolenaiheita. Kuitenkin mitä kauemmin tai useammin nämä väsymykset esiintyvät, sitä vähemmän huumeita ylläpitävät havaitsematonta virusten vaimennusta.
Yksi Rooman Infectious Diseasesin instituutin suorittamassa tutkimuksessa osoitti, että vain kahden päivän hoidon aukot kuukauden aikana johtivat havaittavissa olevan virusaktiviteetin esiintymiseen viisi kertaa. Tutkimuksen tukeminen vuonna 2013 on osoittanut, että jopa kestävät, "lähes havaittavissa olevat" viruksen kuormat (50 - 199 kopiota / ml) voivat johtaa 400% suurempaan virologisen vaurioitumisen riskiin.
Vastaavasti ranskalaisen Côte de Nacren yliopistollisen sairaalan tutkimukset osoittivat, että pidempään ART: n aukot kasvattivat hoidon epäonnistumisen todennäköisyyttä, ja 15 vuorokauden keskeytys antoi 50 prosentin todennäköisyyden viruksen palautumiselle.
Vastaavalla tavalla, Protease Inhibitor Therapy (AEPIT) -tutkimusten adherenssi ja tehokkuus tutkivat annosajoitusvirheiden vaikutusta virusaktiviteettiin. Tutkimuksen mukaan potilaat, jotka saivat jopa kolmen tunnin liikkumavaraa tavanomaisen annosteluaikansa kummallakin puolella, saivat 300% enemmän virusta kuin ne, jotka olivat ottaneet lääkkeensä ajoissa.
Mitä tämä tarkoittaa minulle?
Ei ole epäilystäkään siitä, että uuden sukupolven huumeet ovat helpompi käyttää ja sietää tarjoamalla suurempaa "anteeksiantoa", jos potilas kaipaa epätodennäköistä annosta. Ja vaikka olemme selkeästi siirtymässä kauemmin toimiviin huumeisiin, jotka vaativat harvemmin annostusta, tuomaristo ei vielä ole sitä mieltä, että tämä ennakoilee sitoutumissuositusten todellista muutosta.
Loppujen lopuksi ART perustuu antiretroviraalisten aineiden yhdistelmään, joilla on erilainen puoliintumisaika ja farmakokinetiikka. Jotkin hoito-ohjelmista on pienempiä virheitä; toiset suuremmat. Käytännön näkökulmasta olisi haitallista muuttaa tarttumapäällisyystasoa jokaisella hoitojärjestelmällä.
Sen sijaan tarttumiskysymyksiin olisi vastattava enemmän suvaitsevaisuutta hoitajilta ja vähemmän ahdistusta potilailta, jotka uskaltavat myöntää puutteitaan. Jos mitään, se vaatii potilaiden välisen vuorovaikutuksen lisäämistä erityisiin tavoitteisiin ja toimenpiteisiin optimaalisen, tosielämän sitoutumisen varmistamiseksi. Näihin tulisi kuulua:
- Ennaltaehkäisevien esteiden ennakoiva arviointi ennen ART-aloitusta (esim. Työaikataulu, lapset, paljastuminen, eristäminen jne.)
- Käynnissä oleva arviointi ja yhteistyö uusien tai olemassa olevien ongelmien (mukaan lukien haittavaikutukset, perhevaivat, emotionaaliset ongelmat jne.) Korjaamiseksi
- Tarvittaessa hoito-ohjelman yksinkertaistaminen
- Vähäisen sitoutumisen (esim. Päihteiden väärinkäyttö, masennus, kodittomuus jne.)
- Käyttöliittymät (esim. Lääkeorganisaattorit, muistutuslaitteet) tai tartuntatukijärjestelmät.
Lyhyesti sanottuna on enemmän tuottavaa puhua sitoutumisesta ei niin paljon " kuinka paljon riittää", vaan pikemminkin keinona tunnistaa työkalut sen varmistamiseksi, että ART on toiminnallinen, stressitön osa ihmisen jokapäiväistä rutiinia .
Jos tämä voidaan saavuttaa, niin kysymys "kuinka paljon" voi kadota kokonaan.
Lähteet:
Kobin, A. ja Sheth, N. "Uudempien antiretroviraalisten lääkkeiden virologisen tukahduttamisen edellyttämät tasot." Annals of Pharmacology. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C .; et ai. "Adherenssitason, antiretroviraalisen tyyppisen tyypin ja plasman HIV-tyypin 1 RNA-viruksen kuormituksen välinen suhde: tulevasta kohorttitutkimuksesta." AIDS-tutkimus Ihmisen retrovirukset. Lokakuu 2008; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Cordoba, M; et ai. "Pilottitutkimus, jossa arvioitiin Raltegravir QD versus BID HIV-potilailla, jotka sisältyvät yksinkertaistamiskokeeseen." Esitetty 49. mikrobilääkkeiden ja kemoterapian (ICAAC) konferenssissa. San Francisco, Kalifornia; 12.-15.9.2009.
Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et ai. "Virologinen vajaatoiminta jatkuvan alhaisen tason viremian seurauksena HIV-positiivisten potilaiden ryhmässä: tulokset 12 vuoden seurannasta." Kliiniset tartuntataudit. Marraskuu 2013; 57 (10): 1489-96.
Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; et ai. "Eri tyyppisten adherenssien käyttäytymisen vaikutukset ja cART-ominaispiirteet plasman HIV-1-RNA-detektoimisessa kvantitoinnin alaraja-alueella reaaliaikaisessa määrityksessä." Esitetty 12. eurooppalaisella aids -konferenssilla. Köln, Saksa; 11.-14.11.2009.