Syyt selvittämiseen ja uuden lääkevalmisteen valinta
HIV-hoidon epäonnistuminen tapahtuu, kun määritetään, etteivät antiretroviraalilääkkeet pysty saavuttamaan terapian tavoitteita - nimittäin HIV-virusta estävää vaikutusta tai immuunifunktion ennallistamista opportunististen infektioiden ehkäisemiseksi. Hoidon epäonnistuminen voidaan luokitella virologiseksi (virusta vastaavaksi), immunologiset (jotka liittyvät immuunijärjestelmään) tai molemmat.
Kun hoidon epäonnistuminen tapahtuu, ensimmäinen vaihe on tunnistaa tekijä tai tekijät, jotka ovat saattaneet vaikuttaa epäonnistumiseen.
- Suboptimaalinen lääkeaineen sitoutuminen
- Hankittu lääkekestävyys
- Aiempi hoitovika (t)
- Huono noudattaminen elintarvikkeiden rajoituksista
- Alhainen esikäsittely CD4-laskenta
- Co-infektiot (kuten hepatiitti C tai tuberkuloosi)
- Huumeiden väliset vuorovaikutukset
- Ongelmia lääkeaineen imeytymisessä tai aineenvaihdunnassa
- Huumausaineiden haittavaikutukset, jotka voivat vaikuttaa tarttumiseen
- Käsittelemätön masennus tai aineen käyttö, joka voi myös vaikuttaa sitoutumiseen
Virologinen epäonnistuminen
Virologinen vika määritellään kyvyttömiksi saavuttaa tai ylläpitää alle 200 kopiota / ml HIV-viruskuorma . Tämä ei tarkoita sitä, että henkilö joutuisi välittömästi vaihtamaan hoitoa, jos viruskuorma alittuu alle 200. Se toimii yksinkertaisesti toimenpiteenä, jolla lääkäri voi tehdä tietoon perustuvan kliinisen päätöksen, kun potilaan tarttuvuus ja annostuskäytännöt ovat varmoja.
Samoin määritelmä ei saisi viitata siihen, että on hyväksyttävää ylläpitää vähemmän kuin optimaalinen viruksen vaimennus. Huolimatta "lähes tuntemattomista" virusten kuormituksista (eli 50-199 kopiota / ml) pitäisi olla huolestuttavaa, ja viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että pysyvä, alhaisen tason virusaktiviteetti kuuden kuukauden aikana voi lisätä virologisen vajaatoiminnan riskiä vuodessa noin 400%.
(Sitä vastoin satunnaiset viruslääkkeet eivät yleensä ennusta virologista epäonnistumista.)
Huumeiden puutteellinen tarttuminen ja hankittu lääkeaineen vastustus ovat nykyään virolaisen epäonnistumisen kaksi pääasiallista syytä, erityisesti ensimmäisen linjan hoidossa. Tutkimustulosten mukaan keskimäärin yksi neljäs potilaista kokee epäonnistumisen johtuen huonosta sitoutumisesta, kun taas 4-6% potilaista epäonnistuu hankittua huumeidenkestävyyttä vastaan.
Jos huono tarttuminen on epäonnistumisen ytimessä, on tärkeää, että sekä lääkäri että potilas tunnistavat minkä tahansa taustalla olevan syyn. Monissa tapauksissa hoidon yksinkertaistaminen (esim. Pelkän tabletin rasituksen vähentäminen, annostustaajuus) voi auttaa minimoimaan tarttumisen toiminnalliset esteet. Myös emotionaalisia tai päihteiden väärinkäyttäjiä on käsiteltävä, ja tarvittaessa siirrytään hoitokeskuksiin tai neuvonantajiin.
Vaikka virologinen vika vahvistetaan geneettisellä resistenssitestauksella , on tärkeää korjata kaikki tarttumiskysymykset ennen kuin siirrytään eteenpäin uudella hoidolla. Ellei tarttuvuutta käsitellä HIV-hoidon meneillään olevana tekijänä, todennäköisyyden toistuvan raukeamisen on suuri.
Hoidon muuttuminen virologisen virheen jälkeen
Virologinen vika tarkoittaa, että potilaan "virusalustoon" kuuluvan viruksen alipopulaatio on resistentti yhdelle tai useammalle lääkeaineelle.
Jos kasvun sallitaan, resistentti virus saa aikaan resistenssin resistanssilla, kunnes monilääkehäiriö esiintyy.
Jos lääkevastetta epäillään ja potilaan viruskuorma on yli 500 kopiota / ml, suositellaan geneettistä resistenssitestausta . Testaus suoritetaan joko potilaan ollessa edelleen hoidossa tai neljän viikon kuluessa hoidon lopettamisesta. Tämä yhdessä potilaan hoitohistorian tarkistuksen kanssa auttaa ohjaamaan terapian valintaa eteenpäin.
Kun lääkeaineen vastustus on vahvistettu, on tärkeää muuttaa hoitoa mahdollisimman pian, jotta estetään muita huumeidenkestäviä mutaatioita kehittymästä.
Ihannetapauksessa uusi hoito sisältää vähintään kaksi, mutta edullisesti kolme uutta aktiivista lääkettä. Yhden aktiivisen lääkkeen lisäämistä ei suositella, koska se voi vain lisätä lääkkeiden vastustuskyvyn kehittymistä.
Lääkkeiden valinnan olisi perustuttava erikoislääkärintarkastukseen, jotta voitaisiin arvioida potentiaalisen ristiluokituksen lääkeaineiden vastustuskykyä tai määrittääkseen, voivatko tietyt lääkkeet saattavat jatkua hyötyä osittaisesta resistenssista huolimatta .
Tutkimukset ovat osoittaneet, että potilaat pyrkivät paremmin vastaamaan myöhempää hoitoa varten. Tämä voi johtua siitä, että potilailla on yleensä suurempi CD4-luku / alempi viruskuorma uuden hoidon alkaessa tai että uudemman sukupolven lääkkeet ovat yksinkertaisesti parempia hoidettaessa potilaita, joilla on syvä vastarintaa. Tutkimukset ovat myös osoittaneet, että potilaat, joilla on epäonnistunut hoito köyhän sitoutumisen vuoksi, pyrkivät parantamaan toissijaisen hoidon adherensiota.
On kuitenkin tärkeää huomata, että täydellinen virusten vaimennus ei ehkä ole mahdollista kaikissa potilailla, erityisesti niillä, jotka ovat olleet useissa hoidoissa vuosien varrella. Tällaisissa tapauksissa hoitoa tulee aina jatkaa tavoitteena minimoida huumeiden myrkyllisyys ja säilyttää potilaan CD4-määrä.
Kokeneissa potilailla, joiden CD4-luku on alle 100 solua / ml ja muutamia hoitovaihtoehtoja, toisen aineen lisäys voi auttaa vähentämään taudin etenemisen vaaraa.
Immunologinen epäonnistuminen
Immunologisen epäonnistumisen määritelmä on huomattavasti tylpimpi, ja jotkut kuvaavat sitä
- kyvyttömyys kasvattaa potilaan CD4-lukumäärää tietyn kynnysarvon yläpuolella (esim. yli 350 tai 500 solua / ml) viruksen vaimennuksesta huolimatta; tai;
- kyvyttömyys kasvattaa potilaan CD4-arvoa tiettyyn määrään verrattuna esikäsittelyn tasoihin virusten vaimennuksesta huolimatta.
Vaikka tiedot ovat edelleen hyvin vaihtelevia, jotkin tutkimukset ovat viitanneet siihen, että potilaiden osuus, joilla on poikkeuksellisen alhainen CD4-luku, virusten vaimennuksesta huolimatta voi olla jopa 30%.
Vaikeus puuttua immunologiseen epäonnistumiseen on se, että se liittyy useimmin joko alhaiseen esikäsittelyn CD4-lukemiin tai alhaiseen "nadir" -CD4-lukemaan (ts. Alhaisin, historiallinen CD4-luku ennätykseen). Yksinkertaisesti sanottuna, sitä enemmän potilaan immuunijärjestelmää on vaarantunut ennen hoidon aloittamista, sitä vaikeampi on palauttaa immuunitoiminto.
Siksi nykyiset HIV-ohjeet suosittelevat hoitoa varhaisen aloittamisen, kun immuunitoiminto on vielä ehjä.
Toisaalta immunologinen epäonnistuminen voi tapahtua jopa korkeamman esikäsittelyn CD4-lukemien kanssa. Tämä voi johtua aikaisemmista tai aktiivisista infektioista, vanhemmasta iästä tai jopa itse HIV: n aiheuttamasta jatkuvasta tulehduksesta. Muina aikoina ei ole selvää syytä, miksi näin tapahtuu.
Vielä ongelmallisempana on se, ettei ole olemassa todellista yhteisymmärrystä immunologisen epäonnistumisen hoidosta. Jotkut hoitajat ehdottavat hoidon muuttamista tai lisäävän antiretroviraalista ainetta, vaikka ei ole todisteita siitä, että sillä olisi todellista vaikutusta.
Kuitenkin, jos immunologinen epäonnistuminen tunnistetaan, potilaita on arvioitava täysin, onko niitä olemassa
- kaikki samanaikaiset lääkkeet, jotka voisivat vähentää valkosolujen tuotantoa (erityisesti CD4 + -T-soluja ) korvaamalla tai lopettamalla lääkkeet aina kun mahdollista;
- mitä tahansa käsittelemättömiä infektioita tai vakavia lääketieteellisiä sairauksia, jotka voivat osaltaan vaikuttaa vähäiseen immunologiseen vasteeseen.
Useita immuunipohjaisia hoitomuotoja tutkitaan, vaikka niitä ei tällä hetkellä suositella kliinisen tutkimuksen yhteydessä.
> Lähteet:
> US Department of Health and Human Services (DHHS). "Hoidossa olevan potilaan hoito: Virologinen ja immuunijärjestelmän häiriö". Rockville, Maryland; käytettiin 21. helmikuuta 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et ai. "Vanhentuneet vähemmistön huumeidenkestävät HIV-1-variantit, tarttuvuus ja antiretroviraalisen hoidon epäonnistumisen riski." Journal of Infectious Diseases . Maaliskuu 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et ai. "Virologinen vajaatoiminta, joka seuraa jatkuvaa matalan tason vireemia HIV-positiivisten potilaiden kohortissa: 12 vuoden seurannasta." Kliiniset tartuntataudit. Marraskuu 2013; 57 (10): 1489-96.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et ai. "Dual vs yksi proteaasi-inhibiittorihoito antiretroviraalisen hoidon epäonnistumisen jälkeen: satunnaistettu tutkimus". Journal of the American Medical Association (JAMA) . 10.7.2002, 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et ai. "CD4 + -T-solujen määrän palautumisesta huolimatta virologisesti suppressiivisen erittäin aktiivisen antiretroviraalisen hoidon vastaanottamisesta: kliininen riski, immunologiset aukot ja terapeuttiset vaihtoehdot." Kliiniset tartuntataudit. Helmikuu 2009; 48 (3): 328 - 337.