Kuluttajat ovat saaneet miljardeja dollareita MLR-alennuksilla
Vuonna 2010 käyttöön otettu edullinen hoitolaki teki laajat muutokset sairausvakuutusturvaa koskeviin säännöksiin. Yksi näistä muutoksista oli sääntö, jonka mukaan vakuutusyhtiöiden on maksettava vakuutusmaksujen prosenttiosuutta enrollereiden lääketieteellisiin kustannuksiin verrattuna hallintokuluihin.
Ennen ACA: ta vakuutusyhtiöt voisivat asettaa omat suuntaviivat.
Valtion vakuutuskomissaarit tarkastelisivat vakuutusyhtiöiden ehdottamia palkkioperusteita, vaikka tarkasteluprosessi ei aina ollut vahva. Ja jos vakuutuksenantajalla oli erityisen suuret hallintokulut, sääntelijöiden tai kuluttajien turvautuminen ei ollut paljon.
ACA kuitenkin asetti lääketieteellisen tappion suhdeluvun (MLR) vaatimuksen, jossa määritellään vakuutusmaksujen enimmäisprosentti, jonka vakuutuksenantajat voivat käyttää hallinnollisiin kustannuksiin. Suurilla konsernimarkkinoilla vakuutuksenantajien on käytettävä vähintään 85 prosenttia terveydenhuollon kustannuksista ja terveydenhuollon laadun parantamisesta . Yksilö- ja pienryhmämarkkinoilla kynnysarvo on 80 prosenttia. Niinpä vakuutuksenantajat voivat käyttää enintään 15 tai 20 prosenttia kulukorvauksista hallintokuluihin (riippuen siitä, myydäänkö suunnitelma suurilla konsernimarkkinoilla vai yksittäisten ja pienten ryhmien markkinoilla) ja loput palkkioista, joita vakuutuksenantaja keräämistä on käytettävä lääketieteellisiin väitteisiin ja asioihin, jotka parantavat potilaan terveydenhuollon laatua.
"Suuri ryhmä" tarkoittaa yleensä vakuutuksia, jotka myydään työnantajille, joilla on yli 50 työntekijää. Kaliforniassa, Coloradossa, New Yorkissa ja Vermontissa myydään suuria ryhmäsuunnitelmia työnantajille, joilla on yli 100 työntekijää, sillä näiden ryhmien pienryhmämarkkinoilla on jopa 100 työntekijää.
Mitä vakuutuksenantajan MLR: t olivat ennen ACA: ta?
ACA: n MLR-säännöt astuivat voimaan vuonna 2011. Ennen sitä lähes kaksi kolmasosaa vakuutusyhtiöistä oli jo käyttänyt jo enemmistön jäsenten palkkioista lääketieteellisiin väitteisiin, mutta ei ollut mekanismia, jolla voitaisiin puuttua niihin, T.
Ja se vaihteli merkittävästi markkinoilta toiseen. Hallituksen vastuullisuutta käsittelevän toimiston analyysin mukaan 77 prosenttia suurista ryhmävakuutusyrityksistä ja 70 prosenttia pienten ryhmäkasvattajien oli jo täyttäneet uudet MLR-ohjeet vuonna 2010 (ennen niiden voimaantuloa), mutta vain 43 prosenttia yksittäisistä markkinavakuuttajista käytti 80 prosenttia palkkionkulutuksesta kyseisen vuoden sairauskuluihin. Ja CMS-tietojen mukaan 45 prosenttia henkilöistä, joilla on yksittäiset markkinavakuutukset vuonna 2010, katettiin suunnitelmista, jotka kuluttivat vähintään 25 prosenttia hallintokulujen palkkioista.
On tärkeää huomata, että vain noin 7 prosenttia amerikkalaisista kattaa yksittäiset markkinat, kun taas 49 prosentilla on kattavuus työnantajamarkkinoilla, mukaan lukien suuret ja pienet työnantajat.
Hallinnolliset kustannukset ovat aina olleet pienemmät, kun vakuutuksenantaja voi kattaa enemmän elämää jokaisen suunnitelman oston yhteydessä.
Siksi MLR-vaatimukset ovat tiukemmat suurille konserniyrityksille kuin pienille ja yksittäisille markkinavakuuttajille.
Kuinka MLR-sääntöjä noudatetaan?
ACA: n MLR-säännöt koskevat kaikkia täysin vakuutettuja suunnitelmia yksittäisissä, pienryhmissä ja suurissa ryhmämarkkinoilla, mukaan lukien isoäiti ja isoisäiset suunnitelmat. Mutta se ei koske itse vakuutettuja suunnitelmia (sitä suurempi työnantaja on, sitä todennäköisemmin heillä on itse vakuuttaa sen sijaan, että he ostavat työntekijöilleen kattavuutta, 61 prosenttia kaikista työnantajan sponsoroiduista työntekijöistä kuuluu itsensä vakuutettuihin suunnitelmat).
Vakuutuksenantajat raportoivat CMS: lle kunkin vuoden heinäkuun 31 päivään mennessä niiden liikevaihto- ja kulutustiedot edellisvuodesta.
Vakuutuksenantajien katsotaan täyttäneen MLR-vaatimukset, jos he käyttivät vähintään 85 prosenttia suurista ryhmäpalkkioista lääketieteelliseen hoitoon ja laadun parantumiseen ja 80 prosenttiin lääketieteellisestä hoidosta ja laadun parantamisesta pienten ryhmätasojen ja yksittäisten markkinapalkkioiden perusteella.
Vakuutuksenantajat, jotka eivät täytä näitä tavoitteita, on toimitettava alennuksia vakuutuksenottajille ja korvaamaan heidät pääasiassa liian korkeiden palkkioiden määrästä. MLR-vaatimukset astuivat voimaan vuonna 2011, ja ensimmäiset alennustarkastukset lähetettiin vuonna 2012. Vuodesta 2014 alkaen hyvitysten määrät perustuvat vakuutuksenantajan kolmen vuoden keskimääräiseen MLR: iin eikä pelkästään edellisen vuoden MLR: iin.
HHS voi määrätä rahallisia seuraamuksia vakuutuksenantajille, jotka eivät ilmoita MLR-tietoja tai eivät noudata alennusvaatimuksia.
Kuka saa alennukset?
Vuonna 2017 noin 3,9 miljoonaa ihmistä sai MLR-alennuksia joko suoraan vakuutusyhtiöiltäan tai lähti työnantajansa kautta. Se on vain noin 1,2 prosenttia Yhdysvaltain väestöstä, joten useimmat ihmiset eivät saa MLR-hyvityksiä. Tietenkin ACA: n MLR-säännöt koskevat vain täysin vakuutettuja työnantajan sponsoroimia suunnitelmia ja yksittäisiä markkinasuunnitelmia. Ne eivät koske itse vakuutettuja ryhmäkohtaisia suunnitelmia, eivätkä Medicare ja Medicaid, jotka kattavat suuren väestönosan (mutta erilliset MLR-säännöt ovat Medicare Advantage- ja D- osasuunnitelmissa sekä Medicaid-hoitohoitosuunnitelmissa ).
Mutta jopa ACA: n MLR-sääntöjen piiriin kuuluvien terveyttä koskevien suunnitelmien joukossa useimmat ovat vaatimusten mukaisia eikä niiden tarvitse lähettää alennustarkastuksia. Vaatimustenmukaisuus on parantunut ajan myötä. 95 prosenttia ihmisistä, joilla on yksilöllinen markkinaterveyden kattavuus, katettiin suunnitelmilla, jotka täyttivät MLR-vaatimukset vuonna 2016 (toisin kuin vain 62 prosenttia jäsenistä vuonna 2011). Suurilla konsernimarkkinoilla 96 prosenttia rekisterinpitäjistä on suunnitelmissa, jotka täyttävät MLR-säännöt vuonna 2016, ja pienryhmämarkkinoilla 90 prosenttia rekisterinpitäjistä kuului MLR-yhteensopivien suunnitelmien piiriin vuonna 2016.
MLR-hyvitykset perustuvat vakuutuksenantajan koko liiketoiminta-alueeseen kussakin markkinasegmentissä (suuri ryhmä ja yksittäinen / pieni ryhmä). Joten ei ole väliä, mikä prosenttiosuus vakuutusmaksuista on käytetty lääketieteellisiin kustannuksiin tai mikä prosenttiosuus työnantajaryhmän kokonaispalkkioista on käytetty konsernin sairauskuluihin. Merkittävää on, kun kaikki vakuutuksenantajan jäsenten palkkiot yhdistetään ja verrataan koko summaan, jonka vakuutuksenantaja on käyttänyt sairauskuluihin ja laadunparannuksiin.
On selvää, ettei MLR: tä tarkastella yksilöllisemmällä tasolla, koska henkilö, joka pysyy terveenä koko vuoden, saattaa olla vain muutaman sadan dollarin korvausvastineita vastaan verrattuna muutamiin tuhanteen dollariin palkkioista, kun taas henkilö, joka on erittäin sairas voi olla miljoonia dollareita väitteissä, verrattuna vain muutamiin tuhanteen dollariin palkkioissa. Koko vakuutusturva on yhdistää jokainen riski suuriin vakuutusjoukkoihin, joten MLR-säännöt toimivat myös.
Yksittäisillä markkinoilla vakuutuksenantajat, jotka eivät täytä MLR-vaatimuksia, lähettävät yksinkertaisesti alennuksen tarkastuksia jokaiselle vakuutuksenottajalle. Mutta työnantajan sponsoroiduilla markkinoilla (suuri ryhmä ja pieni ryhmä) vakuutuksenantaja lähettää alennuksen tarkastuksen työnantajalle. Sieltä työnantaja voi jakaa rahaa kirjoihin tai käyttää alennusta tulevien palkkioiden vähentämiseen tai työntekijöiden eduksi.
MLR-hyvityksiä ei yleensä veroteta, mutta niissä on joitain tilanteita, joissa ne ovat (mukaan lukien tilanteet, joissa itsenäiset ammatinharjoittajat vähentävät palkkionsa veroilmoituksessaan). IRS selittää MLR-alennusten verotettavuuden täällä, useilla esimerkkitilanteilla.
Kuinka paljon alennukset ovat?
Kokonaisalennukset olivat paljon korkeammat vuonna 2011 kuin seuraavina vuosina, kun vakuutusyhtiöt käyttivät uudet säännöt. Joka vuosi CMS julkaisee tiedot, joista käy ilmi kotitalouksien kaikista alennuksista saadut hyvityskorvaukset ja keskimääräiset alennukset. Ensimmäisten kuuden vuoden aikana MLR-hyvitykset ovat palauttaneet kuluttajille noin 3,24 miljardia dollaria.
- 1,1 miljardia dollaria vuodelle 2011 (alennukset lähetettiin vuonna 2012)
- 504 miljoonaa dollaria vuonna 2012 (alennukset lähetettiin vuonna 2013)
- 333 miljoonaa dollaria vuonna 2013 (hyvitykset lähetettiin vuonna 2014)
- 469 miljoonaa dollaria vuonna 2014 (hyvitykset lähetettiin vuonna 2015)
- 397 miljoonaa dollaria vuonna 2015 (hyvitykset lähetettiin vuonna 2016)
- 447 miljoonaa dollaria vuonna 2016 (hyvitykset lähetettiin vuonna 2017)
Vuonna 2017 MLR-alennuksen saanut keskimääräinen henkilö sai 113 dollaria, mutta se vaihteli huomattavasti valtiosta toiseen. Kaliforniassa asuvat ihmiset saivat alennuksia keskimäärin 599 dollaria, kun taas 11 valtion väestöllä ei ollut lainkaan alennuksia, koska kaikki näiden valtioiden vakuutuksenantajat täyttivät MLR-vaatimukset.
Vakuutusyhtiöt käyttävät vuosittain useita kuukausia määrittäen, mitä heidän palkkionsa tulee olla tulevana vuonna, ja valtion ja liittovaltion vakuutusmatemaattiset verot tarkistetaan kahdesti. Mutta terveysväittämät voivat vaihdella huomattavasti vuodesta toiseen, ja vakuutusyhtiöiden ennusteet eivät aina ole tarkkoja. Niinpä MLR-hyvitykset toimivat vastapainona, jos vakuutuksenantajat päättävät ilman 80 prosentin kulutusta (tai 85 prosenttia suurilla konsernimarkkinoilla) lääketieteellisistä kustannuksista ja laadunparannuksista.
Esimerkiksi vuonna 2017, jolloin vakuutuksenantajat asettavat hintoja yksittäisille markkinoille vuoteen 2018 mennessä, oli huomattava epävarmuus siitä, olisiko Trumpin hallinto edelleen antaisi liittovaltion rahoitusta kustannustenjakojärjestelmää (CSR) varten. Lopulta hallinto lopetti tämän rahoituksen, mutta päätös tuli vain muutama viikko ennen avointa ilmoittautumista ja hinnat useimmissa valtioissa oli jo vahvistettu. Vakuutuksenantajat räjähtivät monissa tapauksissa säätääkseen hintojaan ajalta, jolloin avoimuus oli käynnissä, mutta monet valtiot olivat jo neuvoneet vakuutusyhtiöitä perustamaan omia hintojaan olettaen, että yritysten yhteiskuntavastuurahoitus lopetettaisiin ja alhaisemmat varamaksut toteutettaisiin, jos tämä ei olisi mahdollista Näin ei pääse.
Mutta Louisianassa sääntelyviranomaiset totesivat syyskuussa 2017 (kuukausi ennen sosiaalisen vastuun rahoitusta, että liittovaltion hallitus on poistanut sen), että valtion vakuutusyhtiöt olivat esittäneet hintoja olettaen, että yritysten yhteiskuntavastuurahoitus lopetettaisiin eikä ollut olemassa varasuunnitelmaa jos liittovaltion hallitus päätti jatkaa yritysten yhteiskuntavastuun rahoituksen antamista vakuutuksenantajille. Sen sijaan valtio selvensi, että MLR: n sääntöjä käytetään myöhemmin selvittämään, kun rekisteröijät saivat alennuksia vuoden 2019 alusta, jos ne saivat kaksinkertaisen rahoituksen yritysten yhteiskuntavastuulle (korkeammat palkkiot ja suora liittovaltion rahoitus).
Viime kädessä tämä ei tapahtunut, koska yritysten yhteiskuntavastuurahoitus lopetettiin. Mutta Louisianan lähestymistapa tilanteeseen on esimerkki siitä, miten MLR-sääntöjä voidaan käyttää varmistamaan, että kuluttajia suojataan viime kädessä tilanteissa, joissa on epäselvää, miten korvausvaatimukset tulevat vertailemaan palkkion tuottoihin.
Miten demokraattien terveydenhuollon uudistamista koskevat ehdotukset muuttaisivat MLR-sääntöjä?
Maaliskuussa 2018 senaattori Elizabeth Warren (D, Massachusetts) esitteli kuluttajien sairausvakuutuslain , jonka tarkoituksena on vakauttaa ja suojella kuluttajien sairausvakuutusturvaa. Lainsäädännön ensimmäisessä osassa edellytetään, että yksittäisten ja pienten ryhmien markkinoiden MLR-vaatimukset kasvaisiin 85 prosenttiin, jolloin ne vastaavat nykyisiä suuria ryhmävaatimuksia.
Tätä lainsäädäntöä sponsoroivat useat merkittävät senaatin demokraatit, kuten Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornia), Tammy Baldwin (Wisconsin) ja Kirsten Gillibrand (New York). Mutta ei todennäköisesti saada jyrkkiä kongressiin, ellei ja milloin demokraateilla on enemmistö.
Toistaiseksi nykyiset MLR-säännöt pysyvät ennallaan. Kuluttajien sairausvakuutuslain toiminta on kuitenkin etenemissuunnitelma, jossa demokraatit haluavat mennä, jos he saavat takaisin enemmistön, joten on mahdollista, että tulevina vuosina voimme nähdä vakuuttajia tiukempia rajoituksia. Jotta on selvää, monet vakuutusyhtiöt, erityisesti yksittäisillä markkinoilla, ovat olleet MLR: t selvästi yli 80 prosenttia viime vuosina. Jotkut ovat olleet yli 100 prosenttia, mikä on selvästi kestämätöntä, ja se on osa syytä, joka on kasvanut jyrkästi yksittäisten markkinavakuuttajien osalta, eivät tietenkään voi olla enemmän korvauksia kuin ne keräävät palkkioita.
Joillekin vakuutuksenantajan osalta siirtyminen suurempaan MLR-vaatimukseen yksittäisten ja pienten ryhmien markkinoilla pakottaisi heidät tehostamaan. Kolikon puolella taas ihmiset väittävät, että MLR-säännöt eivät kannusta vakuutusyhtiöitä painostamaan lääketieteellisiä palveluntarjoajia (sairaaloita, lääkäreitä, huumeiden valmistajia jne.) Vähentämään kokonaiskustannuksia, koska palkkioita voidaan yksinkertaisesti nostaa kun terveydenhuollon kustannukset kasvavat. Vakuutuksenantajien on vain käytettävä suurin osa näistä sairauskulujen palkkioista, mutta kuluttajille palkkiot voivat edelleen nousta tasoilla, jotka ovat kestämättömiä ilman premium-tukea.
> Lähteet:
> Medicare- ja Medicaid-palveluiden keskukset. Kuluttajavalistus- ja vakuutusalan keskus. Lääketieteellinen häviösuhde.
> Medicare- ja Medicaid-palveluiden keskukset. Yhteenveto vuoden 2016 lääketieteellisistä haitta-annoksista . Raportoitu ja julkaistu vuonna 2017.
> Yhdysvaltain hallituksen vastuuvirasto. Kirje kotikaupungin koulutuksesta ja työvoimasta. Yksityinen sairausvakuutus: Varhaisimmat indikaattorit osoittavat, että useimmat vakuutuslaitokset olisivat täyttäneet tai ylittäneet uuden lääketieteellisen tappion suhteen . 31. lokakuuta 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Kuluttajien sairausvakuutusta koskeva laki . Esiteltiin maaliskuussa 2018.