Vaiheet, jos vakuutuksenantaja kieltää kattavuuden
Yhä useammat, terveysmaksajat vaativat, että potilaat saavat luvan ennen lääkärintarkastusta tai -hoitoa. Tarkastuksen jälkeen he voivat päättää olla kattamatta tätä hoitoa lainkaan. Kun monet maksavat korkeita palkkioita, tämä voi olla hyvin hämmentävä. Miksi maksaajat eivät milloinkaan kiellä lääkärin suositeltua hoitoa, ja mitä voit tehdä, jos näin tapahtuu?
Mitkä ovat vaihtoehdot?
Vakuutuksenantajien huollon perussyitä
On olemassa vain vähän turhautumista, jota kilpailija hylkää kattavuudelle sen jälkeen, kun lääkäri on tehnyt erityisen suosituksen hoidosta parantaakseen lääketieteellistä tilanneasi. Tämä ei ole yksittäinen huolenaihe, ja voi ilmetä, onko sinulla yksityinen vakuutus vai katettu hallituksen järjestelmän, kuten Medicare tai Medicaid. Kun lopulta tuntuu, että sinulla on vastaus ja / tai ratkaisu ongelmaan, nämä kieltämiset voivat tuntua tuhoisilta.
Miksi näin tapahtuu?
Kuten monet muutkin hoitohenkilökunnan hoitoon liittyvät salaisuudet, ensisijainen vastaus tähän kysymykseen on " seuraa rahaa ".
Hoidon hylkääminen on terveydenhuollon muotoilu. Saatat ajatella sitä tällä tavalla: vakuutuksenantaja tai maksaja toivoo ottavan paljon enemmän rahaa kuin maksavat. Tämä tarkoittaa, että aina kun tarvitset testiä tai hoitoa, he arvioivat, onko se kustannustehokkain tapa diagnosoida tai hoitaa sinua onnistuneesti.
Jos tarvitset hoitoa tai testiä, eikä sitä pidetä osana lääketieteellisestä ongelmasi hoitomuodosta , niin heillä saattaa olla syytä säästää rahaaan kieltämällä tämä testi tai hoito sinulle.
Maksajien tiedossa on, että terveydenhuollon kolmio (sinun, lääkärisi ja maksajasi) kaikkien tavoitteiden on oltava erilaisia.
Haluat vain saada hyvin. Vakuutuksenantaja haluaa tehdä rahaa. Lääkäri haluaa molempia, mutta se voi vaihdella käytännön mukaan. Jotkut lääkärit voivat valita testiä tai menettelytapaa, joka kasvattaa hänen tulojaan tai sen sijaan heikentää testiä tai hoitoa, jota hänelle voidaan rangaista. Maksajien kanssa tekemällä eniten rahaa ei aina tarkoita testien kieltämistä. Ne olosuhteet, joita ei hoideta asianmukaisesti, voivat maksaa niistä paljon pidempään.
Vaikka nämä motivaation erot saattavat olla turhauttavia potilaille, ei ole välttämättä huonoa, jos myös yhtä tehokkaita hoitoja tai testejä on saatavilla. Mitä vähemmän rahaa maksaa maksaa, sitä vähemmän maksamme palkkioista.
Kiellot silloin, kun vaihtoehtoista testiä tai hoitoa ei ole
Kiellot voivat olla erityisen haastavia, kun ei ole vaihtoehtoista hoitoa, joka katetaan. Esimerkkejä, joissa ei ole vaihtoehtoja:
- Harvinaista sairautta, joka vaatii kallista lääkettä, leikkausta tai muuta hoitomuotoa.
- Uusi terveydenhuollon tekniikka.
- Tarrojen ulkopuoliset lääkkeet (lääkkeet, jotka on määrätty muuhun hoitoon kuin ne, joille ne on hyväksytty).
- Huolestuttavia huumeidenkäyttölääkkeitä ( tutkittavat lääkkeet, joita ei ole vielä hyväksytty, mutta jotka voivat olla paras vaihtoehto).
- Kasvi- ja / tai ravintolisät.
Mitä voit tehdä, jos maksajan on pidettävä huolta?
Jos et ole maksajan vastuulla, älä paniikkia. Kieltäminen ei tarkoita sitä, että maksaja ei ehdottomasti kata testiä tai menettelytapaa. Lääketieteessä on monia vivahteita, eikä kaksi ihmistä ole samankaltaisia. Joskus maksajan tarvitsee yksinkertaisesti olla koulutettu, miksi tietyn testi tai hoito on erityisen hyödyllistä tietylle henkilölle.
Ennen kuin teet jonkin seuraavista vaiheista, tee muutama kutsu. Ei ole harvinaista, että testi tai menettely voidaan kieltää yksinkertaisesti, koska sitä ei ole koodattu oikein . Monet vihamieliset kieltämiset vaativat vain puhelun, joka selventää tilannetta ja ilmaisua.
Jälleen ennen soittamista varmista, että hoito, jota haluat käyttää, ei ole nimenomaisesti suljettu suunnitelmasi ulkopuolelle. Esimerkiksi, vaikka sinulla on hyväksyttävä merkki, vakuutuksenantajat eivät todennäköisesti maksa lääketieteellistä marihuantaa . Tällaisessa tapauksessa vakuutuksesi ei maksa riippumatta siitä, millainen kunto sinulla on tai mitä oireita selviytyy.
Jos maksajan on pidätettävä hoitoa, voit tehdä muutamia asioita.
- Taistele kieltämistä vastaan . Joskus kaikki, mitä tarvitset, on saada yhteyttä maksajan asiakaspalveluun. Kysy, miksi teitä evättiin, ja mitä todisteita he tarvitsisivat päinvastoin. Sitten työskentelevät ahkerasti muuttaakseen mielensä.
- Kysy lääkäriltäsi, mikä vaihtoehto voi olla olemassa . Tämä olisi todennäköisesti tehtävä samanaikaisesti kuin kiellon torjuminen, koska vakuutuksenantajasi on mahdollista vakuuttaa sinulle vaihtoehto. Näiden tietojen avulla voit jatkaa taistelua tai antaa sinulle mielenrauhan, että suunnitelma A ei ole ainoa vaihtoehto.
- Maksetaan käteisellä palvelusta . On helppo unohtaa, että sinulla on silti testi tai menettely, jonka vakuutus kieltää, jos päätät maksaa kulut itse. Jos päätät edetä tämän suunnitelman kanssa, muista neuvotella hinnoittelusta lääkärisi kanssa. Usein lääkärit, jotka hyväksyvät käteisvaroja (eivät kaikki), vähentävät maksujaan, kun he tietävät, että henkilön on maksettava tasku.
- Älä tee testiä tai hoitoa . Tämä vaihtoehto on kaukana neljäs. Tämä vaihtoehto on periaatteessa hyväksyttävä vain, jos et usko, että tarvitset testiä tai hoitoa. Tällöin et halua kysyä tätä kysymystä!
Muita vinkkejä, jotka saattavat auttaa prosessia sujuvammin, ovat:
- Pidä varovaisia tietoja . Kirjoita päivämäärät, ajat ja henkilöt, joiden kanssa puhut vakuutusyhtiössäsi. Pyydä, että kaikki suositukset tai muutokset vahvistetaan kirjallisesti, mieluiten sähköpostilla, niin että sillä on aikataulu ja kellonaika. Toisin sanoen luo paperireitti.
- Lue etusuunnitelmasi huolellisesti. Ole valmis antamaan perustelut, jotka tukevat suunnitelmasi vaatimuksia. Tulet todennäköisesti turhautumaan kertomalla vakuutusyritykselle, mitä on kirjoitettu suunnitelmassaan, mutta ei ole harvinaista joutua tekemään niin.
Alakohta Jos sairausvakuutus kieltää kattavuuden
Sairausvakuutuksen epäämiset voivat olla erittäin turhauttavia, kun olet potilas. Vieläkin enemmän, kun lääkärisi katsoo, että sinulla on oltava erityinen testi tai hoito. On helppo tulla vihainen ja haluta huutaa!
Sen sijaan on usein parasta ajatella tarkasti vaihtoehtoja. Ensimmäisessä vaiheessa keskustele lääkärisi kanssa vaihtoehdoista, jotka kuuluvat. Näiden vaihtoehtojen tuntemisella voit sitten kohdentaa tilanne esittämällä etuja ja haittoja sekä katetuille että ei-katetuille hoidoille. Jokainen ihminen on erilainen ja voi olla selviä viitteitä siitä, miksi yksi hoito on parempaa (joko tehokkuudessa tai haittavaikutuksissa) kuin toinen lääketieteellisestä tilanteesta riippuen. Monet lääkärit "menevät bat" sinulle, jos näin on.
Jos on rehellisesti ilmeistä, että ei-katettu testi tai hoito olisi parempi sinulle, älä anna periksi. Taistele kieltämistä vastaan. Kun teet tämän, pidä mielessä, että vakuutuksenantajat tarkastelevat numeroita päätöksenteossa ja ihmiset eivät ole tilastoja. Vakuutuksenantajallasi on vain vähän tietoa tarkastellessasi pyyntöäsi, ja joskus tarvitset vain vähän enemmän "koulutusta" omaan tilaan ja henkilökohtaiseen sairaushistoriaan tunnistamaan halutun hoidon tarpeen.
Vaikka vakuutuksenantajasi lopulta kieltää hoidollesi (kun taistelet epäämistä), pidä mielessä, että he eivät ole terveydellisi perimmäinen viranomainen. Vaikka se voi olla suuri kustannus, mahdollisuus itse maksaa edelleen on edelleen. Jos sinulla ei ole rahaa sekkitililläsi, kuten useimmat ihmiset eivät, harkitse tapoja rahoittaa hoitoa, kuten toisen kiinnityksen ottaminen, lainanotto ystävien ja perheen kanssa, Go Fund Me -sivut Facebookissa, varainkeräys ja paljon enemmän. Jos käyt tätä reittiä, muista, että maksut, joita maksat ulos taskusta, ovat usein verovähennyskelpoisia ja tällaisessa tilanteessa usein lisätään huomattavia helpotuksia.
> Lähteet:
> Gilmore, A. Monimutkaisuus on keskiarvojen hylkäämiskuvien arvo. Terveydenhuollon taloushallinto . 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. Miten valitus ja vakuutusyhtiön päätös. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/