Dialyysiä ei ole valittu, mutta mikä on seurauksia
Potilaat, joilla on pitkälle edennyt munuaissairaus, joka lähestyy vaiheessa 5, on kaksi vaihtoehtoa taudin hallitsemiseksi joko aloittamalla jonkinlaisen dialyysin (keskellä hemodialyysi on yleisin Yhdysvalloissa tai koti dialyysi, joka voi olla joko hemodialyysi tai peritoneaalidialyysi ) tai munuaisensiirron saaminen. Mutta entä jos potilas ei voi tai ei halua mitään näistä vaihtoehdoista mistä tahansa syystä.
Mitä tapahtuu, kun potilas, jolla on munuaisten vajaatoiminta, ei saa dialyysiä tai siirtoa? Kuinka kauan he voivat odottaa elää? Tässä artikkelissa pyritään vastaamaan muutamiin näistä kysymyksistä.
EI VALITSE DIALYYSI ON TODENNOKSI VALINNAINEN VALINTA, AINOASTAAN OIKEAN POTILAAN
Päättää, kuka on se "oikea potilas", on päätös, joka jää parhaiten potilaan ja heidän nefrologinsa väliseen keskusteluun. Perinteisesti, kun potilaita ei katsottu dialyysin ehdokkaiksi, nefrologit sanovat "pidätämme dialyysi X: llä". Sanomalla "pidättäytyminen" kuitenkin on negatiivisia merkityksiä (ajattele "pidättymme elämästä jne."). Tyypilliselle potilaalle ja heidän perheelleen, se antaa vaikutelman, että lääkäri ei aio tarjota mitään, ja periaatteessa odotamme, kunnes potilas kuolee. Tämä ei kuitenkaan voi olla pidemmälle kuin totuus, koska munuaissairauksien monimutkaisia komplikaatioita voidaan ja pitäisi hoitaa lääkkeillä.
Toisin sanoen nefrologit voisivat vielä tarjota paljon; melkein kaikki, mitä ei ole potilaan liittämisestä dialyysikoneeseen. Ja siten, jotta voidaan paremmin kommunikoida potilaan vielä potentiaalisia, sopiva termi ei-dialyysistä munuaisten vajaatoiminnasta, jota käytetään nyt, on Maximal Conservative Management (MCM) .
Tämä on yksityiskohtaisesti käsitelty tässä.
Kuka on ihanteellinen potilas kuoleman häiriön säilyttämiseen ja miksi se ei ole kaikille
Kaikki potilaat eivät ehdottomasti olisi hyvä ehdokas MCM: lle, ja muut vaihtoehdot saattavat olla sopivampia. Konservatiivinen hallinto sopii erinomaisesti erilaisiin asetuksiin. Näihin voivat kuulua pitkälle edenneet ikä ja hauraus, vakava dementia, muiden vakavien sairauksien, kuten sydämen vajaatoiminnan tai metastasoituneen syövän jne. Läsnäolo jne. Tällaisissa tapauksissa on vaikea aina ennustaa, mikäli dialyysi lisäisi mitään elämän laatua / määrää. Usein potilaat vain katsovat "suurta kuvaa", varsinkin jos eliniänodote on rajallinen.
MCM ei kuitenkaan ole kaikille. Potilaita on syytä kouluttaa, että munuaisten vajaatoiminnasta on vain monia komplikaatioita, jotka voidaan hoitaa pillereillä, ja jotkut oireet ja merkit voivat vastata vain dialyysiin. Tämä johtuu siitä, että munuaisten vajaatoiminnasta kertyvät niin sanotut uremiset toksiinit eivät aiheuta suurimpia komplikaatioita, koska niitä ei välttämättä poisteta konservatiivisella hoidolla (vaikka vain dialyysi ei välttämättä poista kaikkia niitä). Potilas ja lääkäri saattavat joutua istumaan yhdessä odotusten selvittämiseksi ja hoitosuunnitelman laatimiseksi.
Ja kun puhutaan odotuksista, usein kaksi potilasta tulee esiin kysymyksistä, jotka kieltäytyvät dialyysistä:
- Miten tunnen, jos kieltäydyn dialyysistä?
- Olisiko elämäni lyhentynyt, jos kieltäydyn dialyysistä?
Pienen datamäärän vuoksi nämä vastaukset eivät ole helppoa. Mutta meillä on enemmän tietoa elinajanodotteesta potilailla, jotka valitsevat dialyysin. Kuten USA: n munuaisjärjes- telmäraportin mukaan , dialyysin potilaille odotettavissa oleva selviytyminen voi vaihdella 8 vuodelta (40-44-vuotiaille potilaille) 4,5 vuoteen (60-64-vuotiaat potilaat). Tämä on kuitenkin keskimäärin suuria vaihteluita, jotka vaihtelevat potilaan iästä, ravitsemustilasta ja muiden olemassa olevien tautitilojen, kuten iskeemisen sydänsairauden, syövän jne., Läsnäolosta.
Haluaisin myös kiinnittää huomionne kaavioon, joka vertaa normaalin 55-vuotiaan miehen odotusta samanlaiseen potilaan hoitoon dialyysissä tai munuaissiirrännäisen vastaanotolla.
YLIVOIHIN JA ELÄVÄSTARAN KÄYTTÄMISESTÄ JA ILMAN VALIKOIMAA
Katsotaanpa joitakin tutkimuksia, jotka ovat yrittäneet verrata näiden kahden luokan välistä selviytymistä. Tutkimus potilaista, joilla oli vaiheen 5 munuaissairaus, jotka olivat vähintään 80-vuotiaita, ilmoitti keskimääräisen eliniän, joka oli 20 kuukautta kauemmin (29 kuukautta vs. 9 kuukautta) dialyysipotilaissa. Toinen tutkimus, joka vertaa selviytymistä potilaiden, jotka valitsivat dialyysin, valitsi konservatiivisen hoidon, selviytyi myös paremmasta selviytymisestä potilailla, jotka valitsivat dialyysin. Kaikki potilaat olivat vähintään 75-vuotiaita. Yhden vuoden eloonjäämisnopeus oli dialyysissä valituissa ryhmissä 84% ja ryhmässä dialyysihoitoa valittaessa 68%. Näistä tiedoista voidaan päätellä, että munuaisten vajaatoimintapotilaat, jotka valitsevat dialyysin, yleensä pyrkivät elämään pidempään.
Edellä oleva olisi kuitenkin yksinkertaistettu olettama. Potilaat, joilla on kehittynyt munuaissairaus, ovat usein useita muita vakavia sairaustiloja, kuten sydämen vajaatoiminta, diabetes, syöpä jne .; mitä lääkärit kutsuvat "yhteishäiriöiksi" . Jos siis tarkastelemme uudelleen edellä mainittuja tietoja, ymmärrämme, että eliniänodotus potilailla, joilla oli muita vakavia, samanaikaisia sairaustiloja, kuten iskeeminen sydänsairaus, ei todellisuudessa eroa; ovatko he valinneet dialyysi vai ei ? Toisin sanoen, potilaalla, jolla on vakavia morbidityyppejä, selviytyminen voidaan määrittää enemmän näillä olosuhteilla kuin siitä, onko potilas dialysoitu vai ei. Kotihoito on, että dialyysi lisää käyttöiänne niin kauan kuin sinulla ei ole useita muita edellä mainittuja vakavia sairauksia. Haluan myös kiinnittää huomiota tämän artikkelin kuvaan 2, joka vahvistaa sitä, mitä juuri keskustelimme.
Lopuksi haluan mainita tärkeän tilaston (yksityiskohdat tässä, tässä ja täällä). Keskimääräinen käyttöikä, kun potilas jo dialyysihoidossa otetaan pois dialyysistä on 6-8 päivää, mutta äärimmäinen alue voi vaihdella 2 päivän - 100 päivän välein.
TEHTÄVÄT TILA JA ELÄMÄN LAATU VÄLTTÄMISESTÄ
Potilaille, jotka eivät pääse valitsemaan dialyysiä heidän nefrologiensa kanssa käytyjen keskustelujen jälkeen, ilmeinen kysymys on "miten voisin tuntea"? Useimmat potilaat ovat tosiasiassa huolestuneempia kuin elinajanodotteen mahdollinen väheneminen.
Vuonna 1949 tohtori David Karnofsky kuvaili asteikkoa (100 oli normaalia terveestä henkilöstä ja 0 merkitsee kuolemaa), jota voitaisiin käyttää syövän potilaiden toiminnallisen tilan objektiiviseen mittaamiseen. Skaalaa on nyt käytetty mittaamaan munuaisten vajaatoiminnan potilaiden toimintakyvyn heikkenemistä, jota hoidetaan konservatiivisesti ilman dialyysiä. Tässä artikkelissa (ks. Kuvio 1) kuvataan, mitä tällaiset potilaat tekisivät toiminnallisesta / elämänlaadusta viimeisen elämänsä aikana. Mielenkiintoista huomata on, että tällaiset potilaat vaatisivat todennäköisesti vain satunnaista apua vasta elämästään viimeisen kuukauteen saakka, minkä jälkeen he näkevät toiminnallisen tilansa jyrkkää heikkenemistä ja vaativat näin asteittain erikoishoitoa / sairaalaerottelua. Laajuus ja artikkeli antavat meille enemmän tietoa siitä, mitä odottaa, kun munuaisten vajaatoimintapotilaat tutkivat tulevaisuutta ja päättävät valita elämä ilman dialyysiä. Haluaisin korostaa täällä, että nämä johtopäätökset perustuvat oletukseen, että potilaat hoidetaan hyvin varovaisesti, ei-aggressiivisella tavalla. Tätä kutsumme nyt Maximal Conservative Management (MCM) ja tässä on sen yksityiskohtia.