Onko Empagliflozin läpimurto diabeetikoita, joilla munuaissairaus odotti
Diabeettisen munuaissairauden hoitoon ja munuaisten vajaatoiminnan vajaatoiminnan vähenemiseen ( dialyysin tai munuaisensiirron vaatima riski) ei ole joka päivä sellaisia lääkkeitä, jotka oikeuttavat sellaisia termejä, kuten "Holy Graal", "pelinvaihtaja", "major läpimurto jne. No, voimme todellakin olla yksi niistä harvinaisista lääketieteen hetkeistä, joissa lääke on osoittanut riittävän lupaavia tuloksia näiden merkintöjen oikeuttamiseksi.
Diabeteksen valvonta on lääkitystä, jota kutsutaan empagliflosiiniksi (tunnetaan myös nimellä Jardiance). Kuitenkin, jotta ymmärtäisimme empagliflosiinin mahdollisen roolin munuaisten vajaatoiminnan estämisessä, on tärkeää tietää vähän taustatietoa.
Miksi diabetes on niin vahingollista munuaisille
Diabetes mellitus on yksi tärkeimmistä syistä munuaissairauksiin ja munuaisten vajaatoimintaan useimmissa kehittyneissä maissa. Sen esiintyvyys jatkuu, kun taas sen vaikutukset ovat edelleen julkisen terveydenhuollon painajainen. Se on hiljainen sairaus, joka on liian helppoa jättää huomiotta, kunnes potilas alkaa kehittää komplikaatioita.
Munuaiset eivät ole ainoat tämän taudin hajottamat elimet. Koska diabetes vaurioittaa verisuonia, teknisesti jokainen elin on reilu peli. Verisuonten koosta riippuen diabeteksen aiheuttama verisuonisairaus on perinteisesti jaettu mikrovaskulaarisiin (esim.
diabeettinen retinopatia silmissä, munuaissairaus tai diabeettinen nefropatia jne.) ja makrovaskulaariset komplikaatiot (esim. sepelvaltimotauti, joka johtaa lisääntyneeseen sydänkohtausriskiin, aivoverenkierron sairauksiin aivoverisuonissa, mikä lisää aivohalvausvaaraa jne.).
Edellä esitetyn perusteella on ymmärrettävää, että milloin tahansa läpimurto tehdään diabeteksen hallinnan alalla, maailma kiinnittää huomiota.
Lääkärit ja potilaat odottavat hyviä uutisia, joissa on hengästynyt hengitys. Onko uusi lääke vähentää diabeteksen aiheuttaman kuoleman riskiä? Entä sydänkohtaukset tai aivohalvaukset? Ehkä vähentää diabeettisen munuaisten vajaatoiminnan riskiä?
Tai, kuten usein , olisi kaikki turhauttavaa päätelmää, jossa parannettu diabeteksen hallinta ei johda potilaiden parempaan kliiniseen lopputulokseen? Itse asiassa on tehty tutkimuksia, joiden mukaan tiettyjen diabeteslääkkeiden riski kuoleman / sairauden riski on suurempi. Tämän näennäisen kahtiajaon takia FDA vaatii nyt kaikkia uusia oraalisia diabeettisia lääkevalmistajia todistamaan, että heidän uusi lääkkeensä eivät heikennä sydän- ja verisuonitautien riskiä.
Voisivatko uudet lääkkeet parantaa diabetesta ja siihen liittyvää munuaisvaurioita?
Viime vuosikymmenellä on havaittu joitain täysin uusia lääkkeitä, jotka on hyväksytty diabeteksen hallintaan. Muutamia esimerkkejä ovat:
- GLP-1-agonistit lisäävät insuliinin vapautumista haiman kohdalla
- DPP-4-inhibiittorit pidentävät GLP-1: n toimintaa ja siten välillisesti johtavat samaan toimintaan kuin yllä
- SGLT-2-estäjät estävät glukoosin (sokerin) reabsorption munuaisissa. Nämä lääkkeet ovat keskustelun keskipiste tässä artikkelissa
Miten DT SGLT-2-estäjät vaikuttavat munuaisiin?
SGLT on natriumglukoosikuljettaja.
Yksinkertaisesti sanottuna se on proteiini, joka kuljettaa kahdenlaisia aineita munuaisissa, virtsasta verestä. Yksi näistä on natrium ja toinen on glukoosi, joka olennaisesti "sorkkataudit" natriumin kuljetuksessa. Numero "2" viittaa erityiseen proteiinin tyyppiin, joka löytyy munuaisten salaojitusjärjestelmästä, osa nimeltään "proksimaalinen tubuli". On myös SGLT-1, mutta se vastaa vain pienestä osasta tästä kuljetuksesta.
Molekyylibiologian taustalla on hyödyllistä ymmärtää, miksi endokrinologia ja nefrologia maailmankaikkeus kulkevat näillä uusilla lääkkeillä, SGLT-2-estäjillä.
Nyt kun tiedämme, mikä on SGLT-2: n rooli, voi olla hieman helpompi ymmärtää, mitä tapahtuu, jos "estettäisiin" tämän proteiinin toiminta . Munuaiset eivät enää kykene absorboimaan glukoosia, joka oli jo suodatettu virtsaan (joka on mitä se tyypillisesti tekee), ja lähinnä pureskelee sokeria / glukoosia aina vessaan asti . Mikä tarkoittaa vähemmän verensokerisi säilyttämistä ja ehkä parempaa diabeteksen valvontaa.
Tässä artikkelissa käsitelty lääke on nimeltään empagliflosiini (Jardiance), joka on FDA: n tyypin 2 diabeteksen hoitoon hyväksymä SGLT-2-inhibiittori. Vaikka jotkin uudemmista diabeteksen lääkkeistä on liitetty liukas markkinointi, jossa on suuria hyötyjä, monet tutkimukset eivät ole havainneet pienempää riskiä kovaa kliinistä lopputulosta (kuten sydänkohtauksen tai aivovamman riskin paraneminen) näillä uusilla lääkkeillä verrattuna perinteisiin lääkkeisiin diabeteksen hallintaan. Jotta muutos kuitenkin, kun uusi lääkitys todella osoittaa vahvan lupauksen vähentää sydänkohtauksia, aivohalvauksia tai munuaisten vajaatoiminta, se on varmasti keskeinen huomio.
Diabeettisen munuaissairauden perinteinen hoito
Valitettavasti kahden viime vuosikymmenen aikana emme ole tehneet merkittäviä edistysaskeleita diabeettisen munuaissairauden hoitoon. Nykyinen hoitotaso perustuu periaatteessa geneerisiin toimenpiteisiin, kuten verenpaineen säätelyyn tai virtsan proteiinin vähenemiseen (ACE: n estäjien tai angiotensiinireseptorin salpaajien) avulla. Voimme yhdistää nämä toimet muihin tavoitteisiin, kuten veren emästen lisäämisen, hyvän diabeteksen säätelyn ja virtsahapon vähenemisen. Kuitenkin monissa tapauksissa nämä interventiot eivät välttämättä riitä tekemään mielekästä eroa potilaiden mahdollisuuksista kehittää munuaisten vajaatoiminta.
Voisiko Empagliflozin olla ihmeen hoito diabeettiselle nefropatikselle?
On syytä uskoa, että empagliflosiini saattaa rikkoa viimeisten 20 vuoden turhauttavan "terapeuttisen inertia". Empagliflosiini puhkesi ensin diabeteksen hoitokenttään vuoden 2015 lopulla, jolloin niin sanotun EMPA-REG-tutkimustuloksen tulokset osoittivat, että sillä oli merkittävä vaikutus sydän- ja verisuonitautien, sydänkohtausten ja aivohalvausten vähentämiseen. Tulokset julkaistiin myöhemmin New England Journal of Medicine.
Itse tutkimus oli valtava koe, johon osallistui yli 7000 diabetesta sairastavaa potilasta 42 maassa useissa keskuksissa. On tärkeää huomata, että yli 80 prosenttia osallistujista oli jo diabetesta sairastavilla munuaissairauksilla (yli 80 prosenttia ACE-estäjillä tai angiotensiinireseptorin salpaajilla). Lähes kaikilla potilailla oli suuri riski sydän- ja verisuonitaudeille. Tutkimuksen koko oli yksi tekijöistä, jotka lisäsivät uskottavuutta päätelmiin.
Näiden herättävien tulosten perusteella empagliflosiinin vaikutusten kehittäminen ja munuaissairauksien heikkeneminen lisättiin edelleen. Tämä johti toiseen kesäkuussa 2016 julkaistuun artikkeliin, jossa keskityttiin siihen, mitä lääke tekee munuaisille. Tarkemmin sanottuna analyysissa tarkasteltiin munuaistoiminnan pahenemisnopeutta (potilaissa, jotka eivät ole lääkkeessä). Tämä tehtiin mittaamalla kreatiinipitoisuuden heikkenemistä tai proteiinin menetystä virtsaan. Lopulliset tulokset osoittavat, että diabeettiset munuaissairaudet, joilla on suuri riski sydän- ja verisuonitaudeille ja jotka käyttävät empagliflosiinia (lisätty "vakiohoitoon"), saattavat nähdä huomattavasti hitaammin munuaisten toiminnan heikkenemisen kuin ne, jotka eivät. Potilaat, joilla tämän lääkkeen saaneilla potilailla oli myös parempi verensokeri, alentavat verenpainetta, vyötärönympärystä, painon ja virtsahappotasoja.
Haitalliset vaikutukset ja vastaamattomat kysymykset
Aina kun lääke on nimeltään "pelinvaihtaja", on yleensä hyvä palaa takaisin ja katsoa terveellisellä tieteellisellä epäluulolla. Kysykö sen tehokkuudesta, ehkä? Seuraavassa on muutamia kysymyksiä, joihin on vielä vastattava luotettavasti:
- Onko empagliflosiinilla jotain todella ainutlaatuista? Voisimmeko nähdä samat hyödyt kuin muut lääkkeet, jotka kuuluvat samaan lääkeluokkaan (SGLT-2-inhibiittorit, esim. Canagliflozin, dapagliflozin)?
- Onko väitetyt edut todella seurausta alhaisemmasta verenpaineesta tai painosta, joita havaittiin potilailla, jotka käyttivät empagliflosiinia?
- Voisiko parempi verensokeri selittää empagliflosiinin paremmuuden?
Edellä mainitut asiat herättävät yliluonnollisen ja hype-haasteen. Entä jos voisimme ampua parempaa verensokeria / verenpainetta käyttämällä olemassa olevia lääkkeitä ja elämäntapojen säätöjä (mieti jotain metformiinia + lisinopriiliä + ruokavalio / liikunta) ? Olisiko tämä antaisi meille sama bang for the buck, ehkä paljon halvemmalla? Nämä ja muut kysymykset tulevat olemaan tutkimusaiheita tulevina vuosina.
Lopuksi kannattaa pitää mielessä empagliflosiinin haittavaikutukset, joista osa on:
- Sukupuolielinten infektiot
- urosepsis
- Vaikka empagliflosiinihoito ei ilmoittanut tätä, FDA on äskettäin antanut varoituksen munuaisvaurion vaaroista sen "serkkujen" käytöstä (canagliflosiini, dapagliflosiini)
Take-Home -viesti potilaille
- Näiden kahden tutkimuksen (empagliflosiinin vaikutukset sydämen, verisuoniston ja munuaissairauksien riskiin), jotka julkaistaan muutama kuukausi, ovat epäilemättä vaikuttavia, mutta todennäköisesti tarvitaan tulevaa tarkistamista.
- Tutkimukset viittaavat siihen, että empagliflosiini voi pienentää sydänkohtauksia, aivohalvauksia ja kuolemaa, kun sitä lisätään normaaliin diabeteshoitoon tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, joilla on suuri riski sydän- ja verisuonitaudeille.
- Empagliflosiini voi ehkä hidastaa munuaistoiminnan usein väistämätöntä vähenemistä, joka näkyy suuririskisen diabeetikoilla. Emme vieläkään täysin tiedä, jos tämä johtuu munuaisten suojaavasta vaikutuksesta yli glykeemisen (verensokerin) hallintaan.
- Jos tulokset ovat todisteena uusissa kokeissa, ehkä ensimmäistä kertaa voimme ehkä siirtää aiempia geenitekniikoita, joita käytetään tällä hetkellä diabeettisen munuaissairauden hoitoon (kuten verenpaine ja sokerin hallinta). Tämä voisi todella tarjota potilaille jotain, joka voi realistisesti vähentää mahdollisuuksia päästä ylös dialyysi.
Toivottavasti nämä uudet kehityssuunnat / läpimurrot eivät ole pelkästään "aloittelijan onnea", kuten muissakin diabetesta sairastavissa munuaissairauksissa (Bardoxolone on tässä tapauksessa). Koska kaksi tutkimusta julkaistiin, olen havainnut pettymysmäärän epätasapainoisia artikkeleita lehtipainossa, joka rajoittuu hyperboliin. New England Journal of Medicine -lehdessä julkaistun julkaisun lainaus (varsinainen lehden, jossa alkuperäiset tutkimukset julkaistiin) tislailee sen, mitä tiedämme tähän mennessä:
... "Meillä on jäljellä eroavaisuuksia, jotka näyttävät olevan rohkaisevia, mutta eivät ole" kotona "diabeteksen hoidossa. Tulevina vuosina kontrolloidut ja vertailukelpoiset tehokkuustestit, jotka yhdistävät entistä enemmän agenttien ja vanhempien aineiden kanssa, voivat auttaa määritellä entistä tehokkaampi hoitosuunnitelma miljoonille ihmisille, joiden elämä on tyypin 2 diabetesta kärsivä. "
> Lähteet:
> Empagliflosiini ja munuaissairauden kehittyminen tyypin 2 diabeteksessa .Wanner C et ai; EMPA-REG TULOKSET Tutkijat. N Engl J Med. 2016 kesäkuu 14
> Empagliflosiini, kardiovaskulaariset tulokset ja kuolleisuus tyypin 2 diabeteksessa. Zinman B et ai; EMPA-REG OUTCOME Tutkijat.N Engl J Med.2015 26. marraskuuta