Terveydenhuollon uudistusmuutokset olisivat lainsäädäntöä, johtavaa vai molempia?
Presidentti Trump allekirjoitti 20. tammikuuta tuntia auktorisoitumisensa jälkeen toimeenpanoviraston, jonka tarkoituksena oli "minimoida kohtuuhintaisen hoitolain taloudellinen taakka". Toimeenpanovirasto toteaa, että Trumpin hallinto pyrkii kumoamaan ACA: n, mutta sillä välin Trump haluaa liittovaltion virastojen olevan mahdollisimman joustavia ja lempeitä ACA: n määräysten täytäntöönpanossa.
Liittovaltion virastoille annetaan ohjeet "luopua, lykätä, myöntää poikkeuksia tai lykätä täytäntöönpanoa", mikä tahansa ACA: n määräys, joka aiheuttaisi taloudellisia tai lainsäädännöllisiä taakkoja valtioille tai "yksilöille, perheille, terveydenhuollon tarjoajille, terveydenhuollon vakuutusyhtiöille, potilaille, vastaanottajille terveydenhuollon ostajia tai lääkinnällisten laitteiden valmistajia, tuotteita tai lääkkeitä "- niin periaatteessa kaikki terveydenhuoltojärjestelmään osallistuvat.
Lisäksi toimeenpaneva järjestys kehottaa liittovaltion virastoja "tarjoamaan suurempaa joustavuutta" valtioille, jotka haluavat toteuttaa omia ainutlaatuisia terveydenhuolto-ohjelmiaan ja terveydenhuollon uudistusta.
Mitä tämä kaikki tarkoittaa?
Vaikka ACA itse on lähes tuhannen sivun pituinen, liittovaltion säännöistä on useita tuhansia sivuja - pääasiassa CMS / HHS ja IRS - jotka ovat tulkinneet ja selventäneet lakien eri osia ja luoneet ohjeita, missä sitä tarvitaan.
Osa ACA: n kaltaisista vaikeuksista vapauttamista koskevista yksityiskohtia ja erityispiirteistä, joita pidetään ennaltaehkäisevänä huolenaiheena - kutsutaan lisää liittovaltion säädöksiä käsittelemään yksityiskohtia sen jälkeen (esimerkiksi siksi, että naisten erityinen ennaltaehkäisevä hoito ei ollut selvitetty vuoteen 2011, vaikka ACA otettiin käyttöön vuonna 2010).
ACA: n muuttaminen vaatii kongressin toimia. Mutta liittovaltion virastojen toteuttamien sääntöjen muuttaminen vaatii vain uusia liittovaltion määräyksiä. Se ei kuitenkaan ole niin yksinkertainen kuin kynän aivohalvaus. Hallintoprosessilaki, joka on ollut voimassa 1940-luvulta lähtien, määrittelee, miten liittovaltion virastot julistavat säännöt.
HHS-sääntöjen osalta julkaistaan sääntöluonnos ja sitten vaadittu julkinen kommenttikausi. Julkisen kommentointijakson lopussa HHS tekee yleisön kommentteja ja julkaisee sitten lopulliset määräykset, mukaan lukien yksityiskohdat vastaanotetuista kommenteista ja niiden vastaukset näihin kommentteihin. Niinpä uusia sääntöjä ei tapahdu yhdessä yössä (vaikka onkin syytä huomata, että sääntöjen tekeminen prosessissa voi muuttua myös Trumpin hallinnassa).
Mutta pohjimmiltaan Trump Administration kertoo liittovaltion virastojen olevan mahdollisimman laillisia niiden täytäntöönpanossa ACA määräyksiä, jotka johtavat veroja, rangaistuksia tai muita rasitteita. Tärkeimmät asiat, jotka ovat keskittyneet tämän toimeenpanovallan järjestämiseen, ovat yksittäiset valtuudet ja valtioiden joustavuus terveydenhuollon uudistamiseen valtionkohtaisesti.
Yksilöllinen toimeksianto
Yksilöllinen toimeksianto edellyttää, että useimmat amerikkalaiset säilyttävät sairausvakuutuksen tai joutuvat kärsimään rangaistuksesta, kun ne esittävät veroilmoituksensa.
Valtuutuksessa on kuitenkin lukuisia poikkeuksia . Jotkut niistä on selkeästi määritelty ACA: n tekstissä, mutta toiset - ja erityisesti ne, jotka täyttävät vakavaraisuusvaatimukset - jättivät HHS: n selville.
Trump-hallinnon alaisuudessa terveys- ja henkilöstöosasto voisi laajentaa kelpoisuustilanteen kärsivällisyydestä, jolloin useammat ihmiset menevät vakuuttamattomille ilman verorangaistusta sen tekemiseksi (tietenkin vakuuttamattomien menojen osuus on merkittävä riski, joka menee kaukana verovähennyksen lisäksi, jos et ole vakuuttamatonta ja tarvitsette lääketieteellistä hoitoa, olet omalla lääketieteellisellä laskulla ja et välttämättä voi saada hoitoa lainkaan sen perusarvioinnin jälkeen, jonka mukaan hätäpuhelut ovat velvollisia tarjoamaan ).
Jos yksittäinen toimeksianto kumotaan ( lainsäädännöllä ) tai lähitulevaisuudessa lievennetään (toimeenpanovaltaa säätelevällä sääntelyllä), yksittäiset sairausvakuutusmarkkinat voivat olla epävakaita . Hinnat todennäköisesti nousisivat voimakkaasti vuoteen 2018 mennessä, ja useammat liikenteenharjoittajat todennäköisesti poistuisivat yksittäisiltä markkinoilta kokonaan.
Mutta kumoaminen tai rentoutuminen yksittäisen valtuuden varhaisessa vaiheessa Trumpin termiin täyttäisi osan kampanjan lupauksista, jonka hän teki päästäkseen ACA: lta (Obamacare), ja vetosi niihin ihmisiin, jotka eivät pidä yksittäisestä toimeksiannosta. Selvennetään, että vaikka yksittäinen toimeksianto on varmasti yksi AKT: n vähemmän suosituista säännöksistä, se on olennainen osa sairausvakuutusjärjestelmää, joka kattaa jo olemassaolevat olosuhteet, joita ACA vaatii. Et voi kattaa olemassa olevia olosuhteita ilman jonkinlaista keinoa varmistaa, että ihmiset pysyvät katettuina, kun he ovat terveitä, eikä odottaa, kunnes he saavat ilmoittautua.
Valtion joustavuus terveydenhuollon uudistuksessa
Valtioilla on jo jonkin verran joustavuutta ACA: n puitteissa: 1332 poikkeukset sallivat valtioiden ryhtyvän innovatiiviseen lähestymistapaan ACA: n toteuttamiseksi, kunhan ne noudattavat ACA: n eri suuntaviivoja. Hawaiille myönnettiin äskettäin 1332-luopuminen, jonka ansiosta valtio voi välttää pienyrittäjän sairausvakuutuksen vaihtoa, koska Havaijilla on jo vahva työnantajan sponsoroima sairausvakuutusjärjestelmä, jonka valtio valvoo.
Ja useat valtiot ovat käyttäneet 1115 luopumista Medicaid-laajennuksen toteuttamiseen muutoksilla, jotka poikkeavat ACA: n Medicaid-laajennuksesta. Obama-hallinnon alaisuudessa CMS on kuitenkin kieltäytynyt sallimasta joitakin konservatiivisempia säännöksiä, joita on pyydetty joissakin 1115 luopumissuunnitelmassa.
Esimerkiksi useat valtiot ovat ehdottaneet työkykyisten aikuisten työehtoa laajennetun Medicaid-järjestelmän saamiseksi (mikä tarkoittaa sitä, että heidän olisi työskenneltävä, osallistuttava aktiivisesti työpaikkahakuun, kouluopetukseen tai työpaikkakoulutukseen tai huollettavien lasten hoitamiseen Medicaid-etuuksien saamiseksi). Kaikissa tapauksissa CMS on hylännyt ehdotukset sellaisenaan, ja se on sallinut vapaaehtoisten työharjoitteluohjelmien sisällyttämisen. Trumpin hallinnossa voimme kuitenkin nähdä valtiot, jotka haluavat laajentaa Medicaidia (jolloin ne saivat lisää liittovaltion rahoitusta valtion Medicaid-ohjelmaansa) CMS: n hyväksymällä työvaatimuksella.
Tämä on vain yksi esimerkki; on monia näkökohtia terveydenhuollon uudistuksesta, jossa republikaanien valtiolliset lainsäätäjät ovat ristiriidassa Obaman hallinnon kanssa, ja Trumpin toimeenpanomääräys antaa heille entistä selkeämmän tavan toteuttaa uudistuksia omalla tavallaan. Minnesotan edustajainhuone hyväksyi tammikuussa 2017 annetun lain, jonka mukaan sairausvakuutusyritykset voivat myydä suunnitelmia ilman erilaisia katetuotteita, jotka kuuluvat tällä hetkellä pakollisten olennaisten terveysetuuksien piiriin. Minnesotan senaatti kuitenkin hylkäsi kyseisen osan lainsäädäntöä ja sitä ei toteutettu. Mutta jos muiden valtioiden on hyväksyttävä vastaava lainsäädäntö (olettaen, että ACA: ta ei ole kumottu), valtiot tarvitsisivat 1332-luopumisen sen täytäntöönpanemiseksi. Obaman hallinto ei olisi koskaan myöntänyt tällaista luopumista, mutta Trumpin hallinto on paljon todennäköisempää.
On syytä huomata, että Medicaidin rakenne todennäköisesti muuttuu Trump-hallinnon alla mahdollisen ACA: n korvaavan lainsäädännön mukaan. Republikaanilaiset lainsäätäjät pyrkivät vaihtamaan ohjelmaa estämään avustuksia tai asukaskohtaisia osuuksia sen sijaan, että nykyinen avoin vastaava sitoumus, jota liittovaltion hallitus käyttää Medicaid-rahaston rahoittamiseen.
Mitä tapahtuu seuraavaksi?
Melkein kaikki on edelleen ilmassa terveydenhuollon uudistuksen tulevaisuuden kannalta. ACA: n kumoamista koskevaa lainsäädäntöä valmistelee parhaillaan neljä kongressin valiokuntaa. Lainsäätäjät eivät ole vielä keskenään korvanneet korvausta, vaikka pöydässä on lukuisia ehdotuksia (joista osa on otettu käyttöön vasta 2017-lainsäädäntöesityksessä, kuten Cassidy-Collinsin lakiesitys).
Trumpin hallinnon tiedot ovat olleet suhteellisen pieniä ja hieman ristiriidassa sen kanssa, miten täytäntöönpanotoimeksianto toteutetaan, mutta nyt, kun suurin osa Trumpin hallituksen ehdokkaista on vahvistettu, täytäntöönpanotoimeksiantoon liittyvät sääntelytoimet saattavat tulla esiin.
Jotkut valtiot ottavat asioita omiin käsiinsä, antavat lakien noudattaa ACA: n tiettyjä näkökohtia riippumatta liittovaltion tasolla tapahtuneista muutoksista. Esimerkiksi Trumpin allekirjoittama päivä toimeenpanovaltaa varten New York ilmoitti valtion säädöksistä estääkseen pääsyn edullisiin ehkäisymenetelmiin ja lääketieteellisesti välttämättömiin abortteihin valtion säädetyistä terveyttä koskevista suunnitelmista.
Tällä hetkellä mikään ei ole muuttunut sairausvakuutuksestasi tai sairausvakuutussäännöistä. ACA on edelleen paikallaan, sinun on säilytettävä kattavuus, terveydenhuoltosuunnitelmat eivät voi käyttää lääketieteellisiä merkintäsitoumuksia tai sulkea pois kattavuus jo olemassa oleviin olosuhteisiin, ja palkkioavustukset (esim. Premium-verohyvitykset) ovat edelleen saatavilla vaihto-osuuksin, jotta voit varautua kattavuuteen.
> Lähteet:
> Medicare- ja Medicaid-palveluiden keskukset, kuluttajavalistus- ja vakuutusvalvontakeskus. Jakso 1332: Valtion innovaatioiden luopumiset.
> Cornellin yliopiston oikeustieteellinen tiedekunta. 5 US Code Administrative Procedure.
> HealthCare.gov. Lue edullinen hoitolaki. Kohtuullisen huoltajan ja sovittelulain teksti.
> Medicaid.gov. Tietoja luvusta 1115 Vapautukset.
> Valkoinen talo, lehdistösihteerin toimisto. Toimeenpanovirasto minimoi kohtuuhintaisen hoitosuunnitelman taloudellisen taakan.