CBO sanoo, että 23 miljoonaa ihmistä menettäisi kattavuuden AHCA: n alla. Keitä he ovat?
Tammikuussa 2017 kongressi hyväksyi talousarviota koskevan päätöslauselman, jossa kongressitoimikuntia kehotettiin tekemään sovittelulainsäädäntöä kumottaakseen edullisen hoitolain (ACA) menoihin liittyvät näkökohdat, joita kutsutaan yleisesti nimellä Obamacare. Tämä prosessi kulminoitui 6. maaliskuuta, jolloin kaksi talokomiteaa (tapoja, keinoja, energiaa ja kauppaa) esittivät lainsäädännön, jota kutsutaan nimellä American Health Care Act (AHCA).
Laki annettiin virallisesti parlamentissa 20. maaliskuuta.
Lainsäädäntöprosessin läpi kulkevan kivisen matkan jälkeen AHCA hyväksyi parlamentin 4. toukokuuta äänestyksen 217-213. Se tarvitsi 216, joten se oli hyvin kapea voitto. Demokraatit yhdistyivät lakien vastaisesti, ja 20 republikaanien edustajaa liittyi heihin äänestämästä toimenpidettä vastaan.
AHCA on lyhyempi, paljon vähemmän monimutkainen lainsäädäntö kuin ACA, mutta siksi se on yhteensovittamislaki, joka voi käsitellä vain asioita, jotka vaikuttavat suoraan liittovaltion budjettiin. Sovintoratkaisut ovat filibuster-todisteita, joten he voivat kulkea senaatissa yksinkertaisella enemmistöllä sen sijaan, että he tarvitsisivat 60 ääntä. Mutta ne ovat paljon rajallisempia kuin lainsäädännölliset, jotka ovat riippuvaisia filibusterista.
Kaiser Family Foundationilla on erinomainen yhteenveto AHCA: sta sekä työkalu, jonka avulla voit vertailla AHCA: ta ACA: n kanssa ja muilla äskettäin käyttöönotetuilla säädöksillä .
Kongressin budjetointiosasto laskee Billin
13. maaliskuuta kongressin budjettialio (CBO) julkaisi AHCA: n alustavan analyysinsä arvioiden, että lain voimaan saattaminen lisää Yhdysvaltoihin vakuuttamattomien ihmisten määrää 24 miljoonalla seuraavalla vuosikymmenellä.
CBO on osa-aikainen toimisto, jonka tehtävänä on lajitella matematiikka, joka kulkee lainsäädännön kanssa.
Republikaanilaiset lainsäätäjät työskentelivät CBO: n diskreditoitumisesta AHCA: n käyttöönoton jälkeisinä päivinä, mutta ilman CBO: n panosta, ei todellakaan voi lainkaan arvioida lakiesityksen numeerista vaikutusta, koska lainsäätäjien ja heidän henkilöstönsä arvioinnit todennäköisesti koskisivat poliittisia puolueellisuus.
Kun CBO-pisteet olivat saatavilla, AHCA oli jo ohittanut House Ways and Means -komitean ja House Energy and Commerce -komitean. molemmat valiokunnat olivat hyväksyneet lakiehdotuksen ilman CBO: n tietoja. Talousarvion valvontavaliokunnan kuuleminen AHCA: sta tuli kaksi päivää CBO-pisteytyksen julkistamisen jälkeen, joten kysymys siitä, kuinka monta ihmistä menettäisi kattavuutensa, oli osa valiokunnan keskustelua.
23. maaliskuuta CBO sai AHCA: n uudelleen ottamaan huomioon lisätyn tarkistuksen , mutta huhtikuussa ja toukokuussa lisättiin kolme muuta tarkistusta (näitä kuvataan tarkemmin jäljempänä). Äänestyksen nopean työn vuoksi parlamentti ei odottanut, että CBO pääsi lopulliseen laskuun ennen äänestämistä.
Viime kädessä AHCA: n lopullisen version versio julkaistiin 24. toukokuuta lähes kolme viikkoa sen jälkeen, kun parlamentti oli hyväksynyt lainsäädännön. Kahden aiemman pisteet olivat ennustaneet, että vakuuttamattomien amerikkalaisten määrä kasvaisi 24 miljoonalla ihmisellä seuraavan vuosikymmenen aikana.
Huhtikuussa ja toukokuussa lisättyjen kolmen muutoksen jälkeen CBO arvioi, että vakuuttamattomien amerikkalaisten määrä kasvaisi 23 miljoonalla ihmisellä seuraavan vuosikymmenen aikana.
Niinpä huhtikuussa ja toukokuussa lisätyt tarkistukset muuttivat kokonaisnäkemystä miljoonalla ihmisellä (23 miljoonaa vähemmän ihmisiä, joilla on vakuutus vuoteen 2026 verrattuna 24 miljoonaan). Tämä johtuu siitä, että 4 miljoonalla ihmisellä on työnantajan sponsoroima kattavuus vuoteen 2026 mennessä AHCA: n viimeisimmässä versiossa (toisin kuin lakiesityksen aikaisempi versio), mutta että 3 miljoonalla vähemmän ihmisillä on yksilöllinen markkinoiden kattavuus.
CBO ehdottaa, että useammilla ihmisillä on työnantajan sponsoroima kattavuus AHCA: n uusimmassa versiossa nimenomaan siksi, että he odottavat, että yksittäisten markkinoiden kattavuusmahdollisuudet heikkenevät laadussa valtioissa, jotka hakevat ACA: n kuluttajansuojaa koskevilta AHCA: lta (MacArthur Amendment) luopumisia . Tämän seurauksena he uskovat, että useammat työnantajat tarjoavat työntekijöilleen ryhmäkapasiteettia, koska muiden kuin konsernin markkinoilla toimivien henkilöiden vaihtoehdot ovat huonolaatuisia (valtioissa, jotka hakevat luopumista, esimerkiksi äitiyskatto ei ehkä ole standardi hyötyä yksittäisistä markkinasuunnitelmista ja CBO: n hankkeista, jotka äitiyslentäjä maksaa yli $ 1,000 / kk).
23 miljoonan menetyksen kattavuus: kuka ja miksi?
AHCA: n lopullinen CBO-analyysi on 41 sivua pitkä ja se sisältää useita aiheita, mukaan lukien lakisääteisen vaikutuksen vaikutus sairausvakuutusmaksuihin, markkinoiden vakaus ja liittovaltion talousarvio. Keskitymme kuitenkin ennusteeseen, jonka mukaan 23 miljoonaa ihmistä menettäisi kattavuuden seuraavan vuosikymmenen aikana. Kuka nämä ihmiset ovat, ja miksi he menettäisivät kattavuuden?
Terveyspoliittiset asiantuntijat toistuvasti totesivat, että miljoonat ihmiset menettäisivät kattavuuden AHCA: n piirissä ja että lisäykset, jotka lisättiin saadakseen tukea parlamentissa, eivät parantaisi lakiesityksen kokonaisvaikutusta. Vastauksena talon puhuja Paul Ryan (R, Wisconsin) sanoi, että tietysti vähemmän ihmisiä olisi kattavuus, kun ei enää ole hallituksen toimivaltaa, joka edellyttää ihmisiltä kattavuutta. Kun painostetaan, kuinka paljon enemmän vakuuttamattomia ihmisiä olisi AHCA: n alaisuudessa, Ryan selitti, että "se on ihmisten keskuudessa", mikä osoittaa, että kattavuusmenetykset olisivat vapaaehtoisia (toisin sanoen ihmiset päättäisivät mennä ilman kattavuutta, kun yksittäinen toimeksianto on eliminoitu).
Tämä on varmasti totta, joillekin ihmisille. Mutta paljon AHCA: n kattavuutta aiheuttavat häviöt tapahtuisivat, kun vakuutukset ovat kohtuutonta.
Tässä on karkea erittely siitä, kuka on ennustettu tulemasta vakuuttamattomaksi ja miksi:
Vuoden 2017 aikana 4 miljoonaa ihmistä joutui eroon yksittäisten rangaistusten poistamisesta
AHCA poistaisi yksittäisen toimeksiantojen seuraamuksen, joka oli takautuva vuoden 2016 alkuun. Tämän seurauksena CBO: n mukaan miljoona ihmistä (kaikki, joilla on yksittäisten markkinoiden kattavuus, mukaan lukien pörssien), laskee vuoden 2017 kattavuuden puoliväliin, mikäli ja kun lainsäädäntö on annettu.
Vuoteen 2018 mennessä 14 miljoonaa euroa korkeampien palkkioiden ja rangaistuksen poistamisen vuoksi
Vuoteen 2018 mennessä vakuuttamattomien ihmisten määrän kasvu (suhteessa ACA: n jatkamiseen) kasvaisi 14 miljoonaan, ja vuoteen 2012 mennessä se kasvaisi 19 miljoonaan. CBO toteaa, että suurin osa näistä henkilöistä pudottaisi kattavuutta, koska ei olisi toimeksiantoa, joka edellyttäisi heiltä sitä, mutta monissa tapauksissa heidän "vapaaehtoinen" siirtyminen vakuuttamattomaksi syntyisi palkkioiden korotusten vuoksi.
Tämä pätee erityisesti vuonna 2020 ja sen jälkeen, kun AHCA: n verohyvitykset korvaavat ACA: n verohyvitykset (AHCA: n verohyvitykset ovat pienemmät useimmille yksilöille, erityisesti sellaisille pienituloisille, jotka ovat vähiten todennäköisiä, nettohinnasta).
CBO ennustaa, että valtioissa, jotka pyrkivät luopumaan suunnitelmien myydä kattamatta kaikkia ACA: n olennaisia terveysetuja, ja jotta yksittäiset markkinasektorin vakuutusyhtiöt voivat perustaa sairauskertomuksen palkkioita, kun hakijoilla on aukko, palkkiot voivat tulla täysin kestämättöminä ihmisille, joilla on ennenaikaisia olosuhteita ja kattavuus.
Vuoteen 2021 mennessä 21 miljoonaa ihmistä: Medicaid Expansion Freeze on suuri rooli
Vuodesta 2021 lähtien Medicaidin menettäneiden henkilöiden määrä ylittää yksilöllisen markkinatilanteen vähenemisen. Siitä lähtien Medicaid-potilaan määrän väheneminen on ylivoimaisesti suurin osa terveydentilasta kärsivien ihmisten kokonaispistemäärässä.
Tämä johtuu siitä, että AHCA jäädyttää ACA: n Medicaid-laajentamisen vuodesta 2020 lähtien. Tästä lähtien laajentunut Medicaid-ilmoittautuminen päättyy, mikä tarkoittaa, että lapsettomat aikuiset, joiden tulot ovat jopa 138 prosenttia köyhyyden tasosta, eivät enää voi ilmoittautua Medicaidille, liittovaltion hallitus.
Ihmiset, jotka ovat jo mukana laajentuneessa Medicaidissa, jäävät kattamaan, mutta jos heidän tulonsa kasvoivat yli 138 prosenttia köyhyyden tasosta ja aiheuttivat Medicaid-kelpoisuuden menettämisen, he eivät enää voisi enää ilmoittautua uudelleen Medicaidille, vaikka heidän tulonsa laskisi jälleen.
Nykyisten ACA-sääntöjen mukaan Medicaid-kelpoisuus voi milloin tahansa ilmoittautua, ja Medicaid-laajennusväestössä on huomattava määrä "kouristuksia". Esimerkiksi kausityöntekijä, jolla on tuloja, jotka vaihtelevat merkittävästi vuoden aikana, saattavat olla Medicaid-tukikelpoisia osa vuotta. Tällainen siirtyminen edestakaisin laajennetusta Medicaidista työnantajan sponsoroimalle tai yksittäiselle markkinoiden kattavuudelle ei enää olisi sallittua AHCA: n alla vuoteen 2020 mennessä.
Ajan myötä myös työnantajan sponsoroiman kattavuuden pienten ihmisten määrän väheneminen kasvaisi, koska ihmiset eivät päätyneet ilmoittautumaan (koska ei olisi erillistä toimeksiantoa) ja myös työnantajien, jotka eivät päätyneet tarjoamaan kattavuutta (koska ei olisi työnantajan toimivaltuuksia). Useimmat työnantajat todennäköisesti tarjoavat edelleen kattavuutta, sillä näin on hyvä tapa houkutella ja säilyttää korkealaatuinen työvoima. Ja toukokuun CBO-pisteet osoittavat, että vain 3 miljoonaa työntekijää kattoi työnantajan sponsoroiduista suunnitelmista vuoteen 2026 verrattuna verrattuna 7 miljoonan pudotukseen, joka oli ennustettu aiemmassa laskujen analyysissä.
Vuoteen 2025 mennessä 23 miljoonaa, jäljellä tällä tasolla 2026
CBO ehdottaa, että vuoteen 2025 mennessä Yhdysvalloissa olisi 23 miljoonaa enemmän vakuuttamattomia ihmisiä kuin olisi ollut, jos ACA pysyisi paikallaan. Näin on vielä 2026, joka on nykyisen projektiopisteen loppupiste.
Edellä mainittujen tekijöiden lisäksi AHCA muuntaa liittovaltion Medicaid-rahoituksen asukasta kohden myönnettävän osuuden tai lohkon avustuksen mukaan vuodesta 2020 alkaen. Tämä on vastoin nykyistä avointa liittovaltion sovittamista. Tulos olisi säästöt liittovaltion hallitukselle, mutta vähemmän Medicaid-rahaa valtioille ajan myötä. Korvatakseen valtiot voisivat käyttää enemmän rahaa Medicaidille, mutta monet joutuisivat rajoittamaan tukikelpoisuutta kustannusten pienentämiseksi.
AHCA alun perin epäonnistui, mutta taloutta elvytettiin ja siirrettiin
Kaikki demokraattiset lainsäätäjät ovat alusta asti vastustaneet AHCA: ta, ja useat republikaanilaiset lainsäätäjät ovat myös ilmaisseet huolensa lainsäädännöstä. Se sisältää maltilliset republikaanit, jotka ovat huolissaan Medicaid-muutoksista, jotka jättävät auktoriteettitietonsa ilman kohtuuhintaista kattavuutta, ja siihen kuuluu myös oikeutettuja republikaaneja, mukaan lukien House Freedom Caucus, joka haluaa mieluummin lakiesityksen, joka kokonaan poistaa ACA: n.
Talousarvion budjettivaliokunnan kuulemistilaisuus AHCA: lle, joka tapahtui CBO-pisteet julkaisun jälkeen, edustaja Tom McClintock (R, Kalifornia) totesi, että AHCA: n verohyvityksiin on tehtävä muutoksia, jotta kattavuus olisi edullinen alemman tulotason rekisteröijille (tällä hetkellä lakiehdotus vaatii tasaverotusta henkilöille, joiden tulot ovat jopa 75 000 dollaria, mikä tarkoittaa, että 20 000 dollarin ansaitseva henkilö saisi samaa apua kuin 70 000 dollaria).
Ja 19. maaliskuuta, puhuja Ryan sanoi, että AHCA: n verohyvitykset tarvittiin mukautettaviksi, jotta kattavuus olisi edullisempi ihmisille heidän 50- ja 60-luvuillaan. AHCA vaatii jo suurempia verohyvityksiä vanhoille enrollereille, mutta lain mukaan vakuutuksenantajat voivat myös veloittaa vanhempia enrollereita viisinkertaisesti nuorempien enrolllees (nykyisen 3: 1-suhteen sijasta), ja nykyisin ehdotetut verohyvitykset eivät olisi riitä pitämään kattavuus kohtuuhintaan 50- ja 60-vuotiaille, joilla on alhainen ja keskitulo.
Hallituksen esittämä tarkistus, joka lisättiin AHCA: lle 20. maaliskuuta, oli pyrkimys saada lisää lainsäätäjiä ja muutoksia tehtiin viime hetkenä äänestyksessä, joka oli alun perin suunniteltu 23.3. 24. maaliskuuta. Ei kuitenkaan ollut tarpeeksi, ja neljän tunnin keskustelun jälkeen parlamentin puheenvuorosta 24. maaliskuuta, lakiehdotus tehtiin minuuttia ennen äänestystä.
Pian tämän jälkeen puhemies Ryan antoi lehdistötilaisuuden, jonka aikana hän sanoi, että ACA pysyisi voimassa lähitulevaisuudessa ja että republikaanien lainsäätäjät siirtyisivät muihin esityslistan aiheisiin.
Tämä tunne oli kuitenkin lyhytikäinen, ja huhtikuun ensimmäisellä viikolla lainsäädäntö oli jälleen pöydässä ja neuvotteluissa. Mutta House Freedom Caucuksen ja kohtalaisen republikaanien välillä oli merkittävä umpikuja.
Vapaustilanne haluaa sallia valtioiden poistavan ACA: n olennaiset terveysetuja koskevat vaatimukset ja sallia vakuutuksenantajien maksavan ensihoitajia enemmän kuin terveet enrolllees (joka oli tavallista ennen ACA: ta, mutta ACA kieltää tämän käytännön, jolloin hinnat voivat vaihdella vain iän perusteella , postinumero ja tupakan käyttö). Maltilliset republikaanit ovat sitä vastoin huolissaan siitä, että vakuutuksenantajien maksaminen enemmän sairaiden hakijoiden kannalta estäisi olennaisilta osin ACA: n suojan sellaisille henkilöille, joilla on ennenaikaiset olosuhteet, mikä on yksi ACA: n suosituimmista säännöksistä.
Kolme tarkistusta, jotka sisältyivät kolmanteen CBO-pisteeseen
6. huhtikuuta House republikaanit esittivät AHCA: lle muutoksen (tarkemmin tässä selostettu). Tarkistuksella tarkoitetaan 15 miljardin dollarin liittovaltion rahoitusta yhdeksän vuoden ajan (2018-2026) "näkymättömästä riskinjakojärjestelmästä". Muutos on vain neljä sivua pitkä ja jättää suurimman osan yksityiskohdista CMS-asetuksiin, jotka julkaistaan myöhemmässä vaiheessa.
Pohjimmiltaan liittovaltion hallitus noutaisi erittäin korkeat kustannukset, jotta alennettaisiin kokonaispalkkioita. Korkean kustannustason vaateista kärsivät henkilöt kuuluisivat samoihin vakuutussuunnitelmiin kuin kaikki muutkin (toisin kuin erillään korkean riskin omaavista altaista), mutta liittovaltion hallitus ottaisi jonkin verran kantaa vakuutuksenottajilta, kun jäsenet tarvitsivat laajaa hoitoa. Tästä syystä "näkymätön" osa jäseninä ei näe mitään eroja niiden kattavuuden tai niiden vaatimusten käsittelyn suhteen.
Myöhemmin huhtikuussa MacArthur-muutos otettiin käyttöön, jotta voin voittaa äänestys House Freedom Caucusta. Tämä taktiikka toimi, ja vapausasema tuki AHCAa sen jälkeen, kun MacArther-muutos lisättiin. Tarkistuksessa mainitaan mahdollisuus poiketa joistakin ACA: n kuluttajansuojasta. Niissä valtioissa, jotka hakevat luopumista,
- Ihmisiä, joilla on jo olemassa olevia ehtoja, jotka hankkivat kattavuutta yksittäisillä markkinoilla, voidaan periä korkeammista vakuutusmaksuista, jotka perustuvat aiempiin ehtoihin, jos niillä oli aukko vähintään 63 päivää 12 kuukauden aikana ennen ilmoittautumista.
- ACA: n olennaiset terveyshyödyt voitaisiin määritellä uudelleen, minkä ansiosta yksityishenkilöille ja pienryhmille tarjotaan vähemmän tilaa. Koska ACA: n käyttöikä ja vuotuiset etuudet sekä rajoitukset, jotka koskevat poissaolopakettikustannuksia, koskevat vain olennaisia terveysetuuksia, vähemmän vahva perusterveydenhuollon hyöty määritelmä heikentäisi merkittävästi ACA: n kattavuutta suurissa työnantajissa myös ryhmämarkkinoilla.
- AHCA mahdollistaa vanhempien enrollees voidaan periä jopa viisi kertaa niin paljon kuin nuoret enrollees yksittäisten ja pienten ryhmien markkinoilla. AHCA: n MacArthur-muutos sallii valtioiden asettaa tämän tason ylittävän suhdeluvun (näkökulmasta, ACA: n yläraja on 3: 1). Mitä korkeampi suhde on, sitä vanhemmat enrollees veloitetaan, ja vähemmän nuoremmat enrollees veloitetaan.
Toinen tarkistus, Uptonin tarkistus , lisättiin AHCA: lle 3. toukokuuta, iltana ennen äänestystä parlamentissa. Uptonin tarkistus oli vastaus huolenaiheisiin siitä, että MacArthur-tarkistus antaisi suojaa ihmisille, joilla on ennenaikaisia olosuhteita.
Se tarjoaa 8 miljardia dollaria viiden vuoden aikana, jotta luopumisvaltiot käyttäisivät korvaamaan korkeammat kustannukset, jotka aiheutuvat ihmisistä, joilla on ennenaikaisia olosuhteita, jotka kärsivät kattavuudesta ja tarvitsevat suunnitelman yksittäisillä markkinoilla. Tämä suostui maltillisiin republikaaneihin, jotta AHCA: n olisi toimittava parlamentissa, mutta on edelleen olemassa huolenaiheita siitä, että rahamäärä on liian alhainen riittävän suojan tarjoamiseksi ihmisille, joilla on ennenaikaisia olosuhteita (CBO vahvisti toukokuussa antamassaan selvityksessä, että 8 miljardia dollaria rahoitusta ei riitä).
CBO ei ollut saanut päätökseen kolmea uutta tarkistusta, kun parlamentti äänesti AHCA: n puolesta. Tämä ei ollut yllättävää, koska Uptonin tarkistus lisättiin vain muutaman tunnin ennen äänestystä. Odotus oli kuitenkin se, että muutettu AHCA johtaisi edelleen dramaattiseen piikkiin vakuuttamattomasta korosta nykyisestä kaiken aikaa alhaiselta.
Tosiaankin CBO: n mukaan AHCA: n muutettu versio johtaa 51 miljoonaan vakuuttamattomaan ihmiseen vuoteen 2026 mennessä, toisin kuin 28 miljoonaa, jos jatkamme ACA: n kanssa.
> Lähteet:
> Kongressin talousarviotoimisto, American Health Care Act, 13.3.2017.
> Kongressin talousarviotoimisto, Yhdysvaltojen terveydenhuoltolaki ja johtajan tarkistus , 23. maaliskuuta 2017.
> Kongressin talousarvio, HR1628, American Health Care Act, kustannusarvio , My 24, 2017.
> C-Span, talousarviokomitean merkintä kohtuuhintaisen lakisääteisen korvauslain muuttamisesta, osa 2, 16.3.2017.
> House GOP, American Health Care Act (sisältää laskun ladattavan tekstin).
> House.gov johtajan muutos amerikkalaiseen sairauslakiin , poliittiset muutokset , 20. maaliskuuta 2017.
> House.gov johtajan muutos American Health Care Act, tekniset muutokset , 20. maaliskuuta 2017.