Keskustelussa AHCA: n elvyttämisestä, vakuutusmarkkinoiden epävakaudesta
Kun Donald Trump voitti presidentinvaalit marraskuussa 2016, Affordable Care Actin (eli Obamacare) tulevaisuus oli yhtäkkiä hyvin epävarma .
ACA oli kohdannut aikaisempia esteitä, mukaan lukien vuoden 2012 korkeimman oikeuden tapaus, jossa todettiin, että lain yksittäinen toimivaltuudet ovat perustuslaillisia (mutta ei vaatimusta, että valtiot laajentavat Medicaidia voimassa olevan Medicaid-rahoituksen säilyttämiseksi ) ja vuoden 2015 huippukokouksen tapaus, jossa ACA: n palkkioavustukset määritettiin olevan laillisia kaikissa valtioissa.
Ja tietenkin on ollut joukko oikeudellisia hyökkäyksiä lain puolesta siitä lähtien, kun se annettiin. Mikään näistä säädöksistä ei ollut koskaan ollut todellista mahdollisuutta, vaikka presidentti Obaman veto-kynän ansiosta.
Asiat näyttivät hyvin erilaisilta 9. marraskuuta 2016. Kun republikaaninen enemmistö molemmissa kongressikamareissa ja Valkoisessa talossa toimiva republikaani, jotka olivat kampanjoineet ACA: n kumoamisesta suoraan portista, näytti olevan vähän pysähtymistä GOP: n tekemään hyviä seitsemän vuoden lupauksia kumota ACA.
ACA on kuitenkin tiukasti kudottu sairausvakuutusjärjestelmän rakenteeseen, ja sairausvakuutusten määrä on kasvanut noin 20 miljoonalla ACA: n tuloksella (lähinnä Medicaid-laajennuksen ja yksittäisten markkinoiden kattavuuden kautta, vaikka jotkut ovat nuoria aikuiset, jotka ovat saaneet kattavuuden vanhempiensa terveyttä koskevien suunnitelmien mukaisesti). ACA: n kumoaminen ja / tai korvaaminen on osoittautunut haastavammaksi kuin se ilmestyi.
Mitä on tapahtunut niin pitkälle?
Tammikuussa, ennen kuin Trump astui virkaan, kongressi läpäisi S.Con.Res.3: n, talousarvionratkaisu, joka sai pallon käydä läpi ACA: n menoihin liittyvien näkökohtien kumoamisprosessin. Päätöslauselma suunnasi kongressin valiokunnat laatimaan sovittelulaskelman, jota käytetään kumoamaan tai muuttamaan AKT: n osia, jotka vaikuttavat suoraan liittovaltion budjettiin (sovintoratkaisut ovat joustavia, joten he tarvitsevat vain yksinkertaisen enemmistön passille; he ovat rajalliset kuitenkin sellaisiin määräyksiin, jotka vaikuttavat suoraan talousarvioon).
Vuoden 2017 alkupuolella otettiin käyttöön useita ACA: ta käsittelevää sovittelua koskevaa lainsäädäntöä , mutta yksikään niistä ei edistynyt äänestykseen. Tammikuun talousarvion päätöslauselmasta - Yhdysvaltain terveydenhoitolaki tai AHCA - saatiin maaliskuun alussa käyttöönottosopimus.
Mutta 18 päivän ruuhkautuneiden neuvottelujen ja viime hetken muutosten jälkeen Trump ja House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) vetivät laskun minuuttia ennen aikataulun mukaista äänestystä 24. maaliskuuta. Pian tämän jälkeen Ryan antoi lyhyen lehdistötilaisuuden, jonka aikana hän sanoi, että ACA oli täällä pysytellä lähitulevaisuudessa ja että republikaanit siirtyisivät muihin esineisiinsa.
Tämä tunne oli kuitenkin lyhytikäinen. Ensi viikon alussa Ryan huomautti, että AHCA oli jälleen pöydälle. House Liberty Caucus, konservatiivinen republikaanisten edustajien ryhmä, yhdessä muiden lainsäätäjien kanssa taajuuden konservatiivisesta lopusta, oli kampanjoinut voimakkaasti ajatuksesta ACA: n kumoamisesta eikä halunnut luopua niin nopeasti.
Miksi AHCA epäonnistui ensimmäistä kertaa?
Republikaanit ovat enemmistönä parlamentissa, mutta jos yli 22 republikaania rikkoi puolueensa kanssa, toimenpide ei menisi.
Maaliskuun AHCA: n aikana tapahtuneessa näyttelyssä oli ainakin 33 republikaania, jotka eivät tukeneet lainsäädäntöä (demokraattien vastakkaiset vastustukset).
Mutta ne 33 republikaania eivät yhdistyneet heidän näkemyksiinsä; heillä oli hyvin erilaisia syitä vastustaa AHCA: ta. Freedom Caucus -jäsenet katsoivat, että taajuusalueen konservatiivinen loppu ei uskonut, että lainsäädäntö olisi riittävän kaukana ACA: n kumoamisesta, jota he haluaisivat täysin poistetuksi (sovintolainsäädäntö ei pysty täysin kumoamaan ACA: ta, mutta vapausryhmä jäsenet halusivat, että Bill olisi ainakin yhtä vahva kuin HR3762, jonka presidentti Obama vetosi vuoden 2016 vetoon).
Ja taajuuden maltillisemmassa lopussa lainsäätäjät huolestivat CBO: n ennusteesta, jonka mukaan vakuuttamaton väestö kasvaisi 24 miljoonalla ihmisellä seuraavan vuosikymmenen aikana AHCA: n alaisuudessa ja AHCA: n muutoksista Medicaid-laajennukseen ja liittovaltion Medicaid-rahoitukseen.
Mitä tapahtuu kierroksella 2?
Huhtikuun alussa talon republikaanit, joiden varapuheenjohtaja Mike Pence ja HHS-sihteeri Tom Price olivat voimakkaasti mukana, näyttivät olevan luopumassa muutetusta lainsäädännöstään, mutta heillä oli vielä neuvotteluja muutoksista, jotka sisältyisivät.
Ongelma aiheutui siitä, että republikaaninen toisinto ensimmäisellä kierroksella tuli maltillisista sekä poliittisen taajuuden oikeassa päässä olevista ihmisistä. Muutokset, jotka on otettu käyttöön vapauttamaan vapausryhmän jäsenet, ovat varmasti vieraantuneet kohtalaisiin republikaaneihin ja päinvastoin.
Alun perin Pence ja republikaaniset johtajat esittivät ehdotuksen luopumisjärjestelmästä, jonka mukaan valtiot voisivat käyttää ACA: n keskeisten terveydenhuoltovaatimusten ja ACA: n kieltoa perustaa sairausvakuutusmaksuja hakijoiden sairaushistoriaan. Vapausryhmän jäsenet haluavat, että valtiot pystyvät määrittelemään omat olennaiset terveysetunsa vähentääkseen sairausvakuutuksen kattavuutta. He myös haluavat poistaa nykyiset käytännöt terveille ja sairaille enrolllees maksaa samoja palkkioita.
ACA: n mukaan palkkiot voivat vaihdella iän mukaan (3: 1 suhteessa vanhempiin enrolllees vs. nuorempia enrollees), tupakan käyttö (jopa 1,5: 1 suhde) ja postinumero. Mutta hakijan lääketieteellinen historia ei ole osa yhtälöä.
Ennen vuotta 2014 useimmissa valtioissa sairausvakuutusyhtiöt voisivat tarkastella hakijoiden lääketieteellistä historiaa ja käyttää näitä tietoja määrittämään vakuutusmaksut. He voivat myös hylätä hakemukset suoranaisesti, jos aiemmat olosuhteet olivat riittävän vakavia. AHCA: lle ehdotetut muutokset eivät salli vakuutuksenantajien hylkäämistä hakijoille lääketieteellisen historian perusteella, mutta arvostelijat huomauttivat, että jos palkkioita voitaisiin lisätä huomattavasti sairaiden hakijoiden osalta, se merkitsisi olennaisilta osiltaan ACA: n suojaa ihmisille, joilla on ennenaikaisia olosuhteita. Tämä pätee erityisesti silloin, kun valtio muuttaisi ACA: n olennaisia terveysetuja koskevia vaatimuksia, koska hakija saattaa havaita, että heidän nykyiset olosuhteet ovat teknisesti "katetut", mutta suunnitelma ei tarjoa etuja tarvittavalle hoitopaikalle.
Lievien republikaanien lievittämiseksi on myös varattu vaihtoehtoinen ehdotus. Se antaisi valtioiden luopuvan muuttaakseen olennaisia terveyshyötyjä ja ACA: n palkkakorjaussuhdetta (joten vanhemmille hakijoille maksettaisiin viisi kertaa enemmän kuin nuoremmat hakijat kolme kertaa), mutta se ei salli palkkioiden perustana hakijoiden sairaushistoriaa.
Huhtikuun 5. päivään mennessä näiden kahden ehdotuksen välinen ero oli aiheuttanut neuvottelut hajoamaan ainakin tilapäisesti. House Freedom Caucus -jäsenet eivät halua edetä ilman varmuutta siitä, että valtiot voivat antaa vakuutuksenantajat palaamaan lääketieteelliseen vakuutukseen asettamalla vakuutusmaksuja, koska he uskovat, että tämä on avainasemassa väestönosan enemmistön palkkioiden alentamiseen (ts. niille, joilla ei ole olemassa olevia ehtoja).
Taakan toisella puolella kohtuulliset republikaanit uskovat, että palauttaminen lääketieteelliseen historiaan perustuviin palkkioihin olennaisesti estää ACA: n suojelun sellaisille ihmisille, joilla on ennestään olleet olosuhteet, mikä on yksi lain suosituimmista säännöksistä.
Lainvalmistajat ovat ehdottaneet, että AHCA: lla varoja käytetään valtioiden vakuutusmarkkinoiden vakauttamiseksi ja sen sijaan, että se sijoitetaan korkean riskin altaisiin . Nämä riskialttiit altaat kattaisivat henkilöt, joilla on ennenaikaisia olosuhteita, jotka ovat hinnoiteltuja yksityisiltä markkinoilta, jos vakuutusmaksut ovat riippuvaisia rekisteröijän terveydentilasta. 35 valtiota oli riskialttiita altaita ennen ACA: ta, ja ne olivat tyypillisesti aliedustettuja. Palauttaminen riskialttiisiin rahastoihin ratkaisuna on kiistanalainen ja vaatisi paljon enemmän rahoitusta kuin aiemmin saadut varat.
Minne menemme täältä?
Vaikka Trump ja Pence ovat viitanneet siihen, että sopimus tulee pian, neuvottelut näyttävät olevan kaukana, eikä AHCA: n tekstiä ole julkisesti saatavilla. Neuvottelut saattavat jatkua kevätsyntymisen jälkeen, mutta voi olla, että republikaanien valtuuskunnan molemmissa päissä ei yksinkertaisesti ole tarpeeksi keskipisteenä sopia eteenpäin.
Jos lainsäädäntöä ei ole annettu ACA: n kumoamiseksi tai muuttamiseksi, se pysyy maan lain mukaan. Sen tulevaisuus on kuitenkin hyvin riippuvainen toimista, joita Trump Administration voi toteuttaa.
Vakuutuksenantajat ovat havainneet kuukausia, että heidän on nähtävä joitakin markkinoiden vakauttamistoimenpiteitä, jotta he voisivat jatkaa kattavuuttaan vuonna 2018. Kaksi vakuutuksenantajaa - Humana ja Iowa Wellmark - ovat jo ilmoittaneet, etteivät he osallistu ACA- ensi vuonna, ja muut voisivat seurata, jos he kokevat olevansa liian epävarmoja seuraavassa.
House v. Price: Cost-Sharing-tukihakemus
ACA: n kustannustenjakokorvaukset ovat tällä hetkellä House Republicanien (House v. Price, formerly House vastaan Burwell) tekemä oikeusjuttu vuonna 2014. Lakiasianhoitajat (jotka ironisesti sisälsivät Tomíntiä, joka edusti Georgian kuudetta piiriä parlamentissa ennen Trumpin nimeämää johtamaan HHS: ää, jossa hän nyt on vastaajana) väittävät, että kustannustenjakopalkkioita rahoitetaan laittomasti, koska rahaa ei ole säädetty lainsäädännössä. Heidän kanteensa oli ansio, ja käräjäoikeustuomari päätti heidän puolestaan toukokuussa 2016.
Obaman hallinto vetoaa siihen, että tällä välin kustannustenjakovakuutukset jatkuivat vakuutusyhtiöille. Sitten kun Trump voitti vaalit, House republikaanit pyysivät tapausta pidättelemään, kun he räätälöivät ACA: n tulevaisuuden. Tilanneselvitys on saatettava tuomioistuimen käsiteltäväksi 22.5.
Jos House republikaanit pudottavat tapauksen, tai jos kongressi päättää siirtää lainsäädännön asianmukaiseen rahoitukseen kustannustenjakotukeen, House v. Price -malli häviää. Toisaalta, jos Trumpin hallinto pudottaisi Obaman hallinnon käynnistämän valituksen, yksittäiset markkinat kokisivat laajan romahtamisen (vakuutuksenantajilla on turvapaikanhakulauseke heidän HealthCare.gov-sopimuksissaan, jonka avulla he voivat poistua vaihto-osuudesta, jos kustannukset -rahoitusavut eliminoidaan).
Markkinoiden vakauttamispyrkimykset
Helmikuussa 2017 HHS esitti useita sääntömuutoksia, joiden tavoitteena on yksittäisten markkinoiden vakauttaminen. Mutta samaan aikaan, Trumpin päivä, yksi toimeenpanovirasto, joka ohjaa liittovaltion virastoja lupaavaksi ACA: n täytäntöönpanossa, on päinvastainen vaikutus.
Esimerkiksi IRS oli suunnitellut olevan tiukempi sen suhteen, miten ne käsittelivät vuoden 2016 veroilmoituksia ACA: n yksittäisen toimeksiannon osalta. Mutta toimeenpanoa koskevan järjestyksen jälkeen he käänsivät kurssin, ja he tekevät käsittelyä samalla tavoin kuin aikaisempina vuosina . Kaikki, mikä heikentää yksittäistä toimeksiantoa, heikentää viime kädessä vakuutusmarkkinoiden vakautta, sillä harvemmalla terveellä ihmisellä on kattavuus.
Mitä seuraavaksi?
Tässä vaiheessa ACA: n tulevaisuus ja vuoden 2018 yksittäiset sairausvakuutusmarkkinat ovat hyvin ilmassa. Republikaanien lainsäätäjät ja Valkoinen talo pyrkivät elvyttämään AHCA: ta, mutta on epäselvää, pystyvätkö he siihen. Vaikka ACA pysyy ennallaan, menestyvät vakuutusmarkkinat edellyttävät vakaita sääntöjä, riittävää rahoitusta ja tasapainoisen riskipankin. Emme vielä tiedä, miten kaikki tämä ravistuu seuraavien kuukausien aikana.
> Lähteet:
> Congress.gov, HR1628 - American Health Care Act of 2017. 115. kongressi (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. 115. kongressi (2017-2018)
> Kongressin budjetoimiston kustannusarvio, American Health Care Act , 13. maaliskuuta 2017. (sekä muutettu ennuste 23. maaliskuuta 2017)
> Terveys- ja henkilöstöosasto, potilasturva ja edullinen hoitolaki, markkinoiden vakauttaminen , ilmoitus ehdotetuista säädöksistä. Helmikuu 2017.
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Urban Institute, joka sai sairausvakuutuksen kattavuuden ACA: n ja missä he asuvat ? Joulukuu 2016.