Se on monimutkaisempi kuin kumoaminen ja korvaaminen lopulta samaan aikaan
Kun Donald Trump voitti presidentinvaalit marraskuussa 2016, sairausvakuutuksen tulevaisuus Yhdysvalloissa oli yhtäkkiä erittäin rajallinen - kun ihmiset alkoivat tottua Affordable Care Act -työhön (aka, Obamacare).
Ei ole epäilystäkään siitä, että ACA: n täytäntöönpanolla oli viime vuosina runsaasti kaatumisia, mutta se oli hyvinkin vakiinnutettu vuoden 2016 loppupuolella.
Neljäs avoin ilmoittautumisjakso yksittäisillä markkinoilla ( pörssi ja pörssi ) oli käynnissä. Työnantajat menivät toiseen tai kolmanteen vuoteen (riippuen koostaan) ACA: n työnantajan toimeksiannon noudattamisesta . Yksilöt olivat tottuneet kysymyksiin sairausvakuutuksen kattavuudesta heidän veroilmoituksistaan ja mahdollisesta rangaistuksesta henkilöille, jotka eivät olleet vakuutettu vuoden aikana.
Ihmiset olivat tottuneet siihen, että jo olemassa olevat olosuhteet eivät enää ole este sairausvakuutusta hakevalle henkilölle ja se, että kuluttajille, jotka ostavat kattavuutta yksittäisillä markkinoilla, tuet ovat käytettävissä kustannusten korvaamiseksi tulojen mukaan ( tämä auttoi tasoittamaan toimintaedellytyksiä ihmisille, jotka ostavat oman sairausvakuutuksensa , koska työnantajalla rahoitettujen sairausvakuutusyhtiöiden kanssa on aina ollut merkittäviä tukia).
Sitten yhtäkkiä kaikki oli ilmassa. Presidentti Trump kampanjoi lupauksesta kumota ACA; hänen kampanjasivustonsa sanoi: "Yksi päivä Trumpin hallinnoinnista pyydämme Kongressia välittömästi toimittamaan Obamacaren kokonaan kumoamisen."
Republikaanit säilyttävät enemmistönsä parlamentissa ja senaatissa ja ovat pyrkineet kumoamaan ACA: n sen jälkeen, kun se annettiin voimaan vuonna 2010. Presidentti Obaman veto-kynnys oli heikentänyt aiempia pyrkimyksiään, mutta tämä ei enää ole Trump-hallinnon alainen este.
ACA: n kumoaminen ei ole niin yksinkertaista kuin se kuulostaa
Heti kun vuoden 2017 lainsäädäntöneuvosto käynnistyi, senaatin budjettivaliokunnan puheenjohtaja senaattori Mike Enzi (R, Wyoming) esitteli päätöslauselman (SCR 3) aloittaakseen ACA: n kumoamisen talousarvion sovittelusta.
Enzin päätöslauselmassa annetaan ohjeita neljästä valiokunnasta, jotka käsittelevät lainsäädäntöä, mukaan lukien alijäämän supistamiset, jotka on ilmoitettava budjettivaliokunnalle. Molemmat kongressikamarit olivat hyväksyneet SCRes 3 -vuoden tammikuun puolivälissä, ja kongressin valiokunnat ovat työskennelleet kumoamislain yksityiskohtia siitä lähtien.
Kongressin republikaanit suunnittelivat siinä vaiheessa, että tuloksena oleva sovittelulaskelma saatettaisiin mahdollisimman pian. Odotukset olivat, että se olisi samanlainen kuin HR3762, joka hyväksyttiin vuoden 2016 alkupuolella, mutta presidentti Obama vetoaa veto-oikeuteen.
On selvää, että niillä ei ole ääniä, jotka tarvitaan ACA: n täydellisen kumoamisen siirtämiseen, koska senaatissa olisi vaadittava vähintään 60 ääntä, jotta voittaisi jalkapalloilun. Mutta täsmäytyslaki, joka koskee vain liittovaltion menoja, voi kulkea vain yksinkertaisen enemmistön kanssa, eikä se ole filibusterin alainen. ACA: n lopettamiseen tähtäävä sovintoratkaisu voisi kulkea 51: n senaattorin äänestäessä sen puolesta ja 52 republikaanien senaattoria vuonna 2017.
Avustusavustukset, kustannustenjakokorvaukset ja Medicaid-laajennus voisivat kaikki eliminoida täsmäytyslaskulla. Siten ACA: n verot, kuten työnantajan valtuudet rangaistus, yksittäinen toimeksianto rangaistus ja asioita, kuten lääketieteellisen laitteen vero ja vielä toteutettava Cadillac vero.
Sovintoratkaisulla ei voida kumota ACA: n muita kuin menoja koskevia osia, kuten taattua kattavuutta (sairauden historiasta riippumatta), olennaisia terveyshyötyjä ja jotta nuoret aikuiset voivat pysyä vanhempiensa terveystoimissa vuoteen 26 Mutta jos ACA on irtisanottu, sen jäljellä olevat osat eivät selviydy, ellei vakuutusmarkkinoiden vakauttamiseksi ryhdytä lisäsäännöllisiin toimiin.
Mitä tulee seuraavaksi?
Kongressin republikaanit ovat siirtyneet nopeasti ACA: n kumoamisprosessin aloittamiseen poistamalla se, mutta eivät ole vielä yhdistäneet korvaavan ehdotuksen. Lukuisia GOP-ehdotuksia ACA: n korvaamiseksi on otettu käyttöön viime vuosina, mukaan lukien House Speaker Paul Ryanin " Parempi tapa" -ehdotus ja Tom Pricein potentiaalisen potilaan ensimmäisen lain vuodelle 2015 (HR2300), joka otti uuden merkityksen, kun hinta oli nimetty johtaa HHS Trump Administrationin (senaatti vahvisti hänen nimityksensä helmikuussa 2017).
Ehdotuksilla on yleensä paljon yhteisiä kohtia, joten meillä on melko hyvä käsitys siitä, mihin suuntaan kongressin republikaanit haluavat edetä.
Useita uusia laskuja on otettu käyttöön vuoden 2017 lainsäädäntökyselyn alkuviikoissa, yleensä useiden samojen periaatteiden mukaisesti, jotka on esitetty aikaisemmissa republikaanien terveydenhuollon uudistusehdotuksissa. Mutta kukaan heistä ei ole saanut kaksitasoista tukea tai edes täydellistä tukea republikaanipuolelta.
Lyhyesti sanottuna ACA: n korvaamien erityistiedot eivät ole vielä saatavilla. Jotkut amerikkalaiset ovat parempia ACA: n alla, ja jotkut ovat huonompia, mutta yksikään heistä ei ole ollut mahdollisuutta nähdä täsmälleen mitä korvaaminen näyttäisi. Ja ehkä kaikkein tärkeintä, sairausvakuutus ja terveydenhuolto eivät ole varmoja siitä, mitä seuraavaksi tulee.
Kongressin johtajat ovat alusta lähtien sanoneet, että kattavuus ei ole aukko. Vaikka he ovat toistuvasti sanoneet, että heidän suunnitelmansa on kumota ACA mahdollisimman pian, heillä ei ole aikomusta kumota voimaan välittömästi. Kahden tai neljän vuoden kuluttua täytäntöönpanon kumoamisesta on todennäköistä, joten he voisivat äänestää ACA: n kumoamiseksi alkuvuoden puolivälissä 2017, mutta kumoaminen tulee voimaan jonkin verran vuosina 2019-2021.
Syy viivästyneen kumoamisen toteuttamiseen on antaa lainsäätäjille mahdollisuus selvittää korvaavan laskun yksityiskohdat, siirtää se ja saada aikaan kaikki kappaleet, jotta se voidaan panna täytäntöön samanaikaisesti ACA: n kumoamisen kanssa. Trump Transition -ryhmän jäsen Chris Collins (R, New York) ilmoitti tammikuun 2017 alkupuolella, että korvaavan lainsäädännön käyttöönotto todennäköisesti kesäkuuhun tai heinäkuuhun 2017 mennessä. Hän toisti, että mikään ei muuta terveyttä mutta se totesi, että ACA: n välitön kumoaminen oli välttämätöntä, koska lainsäätäjät aikoivat välittömästi kumota asioita, kuten "lääkinnällisistä laitteista kannettavan veron, vakuutusyhtiöiden sairausvakuutusveron, työnantajan toimeksiannon, työntekijän toimeksiannon [viitaten yksittäinen toimeksianto]. "
Puheenjohtaja Paul Ryan (R, Wisconsin) on sanonut, että hän odottaa kumoavan äänestyksen tapahtuvan maalis-huhtikuussa, mutta presidentti Trump, joka oli alunperin puhunut tammikuun lopun kumoamisesta, mainitsi helmikuun alussa, että kumoaminen äänestys voi tapahtua vuoteen 2018 saakka.
Mitkä osatekijät on sanottu
Viesti, jonka kongressin republikaanit ovat esittäneet, on varmasti miellyttävä paljon amerikkalaisia kohtaan:
- Kumoa ACA, mutta pidennetty aikakehys, jotta ihmiset eivät menettäisi kattavuuttaan odotettaessa korvaamista.
- Lainsäädäntöä säätävä korvaussuunnitelma on parempi kuin ACA: n (vaikka ilman todellista lainsäädäntöä ihmiset joutuvat vain ottamaan sanansa mukaan), ja niiden on tarkoitus tulla voimaan samanaikaisesti Obamacaren kumoamisen kanssa ilman aukkoja välissä.
- Välittömästi kumotaan joitakin ACA: n veroista, mukaan lukien työnantajan toimeksianto ja yksittäinen toimeksianto, jotka molemmat ovat olleet varsin epäsuosittuja.
Mitä se todella tarkoittaa
Se varmasti kuulostaa hyvältä. Mutta kun katsomme huuvan alle, on muutama puuttuva kappaletta. Kongressin budjettitoimisto arvioi, että ACA: n työnantajan toimeksianto ja yksittäiset toimeksiantomaksut yhdessä Cadillac Taxin kanssa tuovat 297 miljardia dollaria liikevaihtoa vuosina 2016-2025. Näitä tuloja käytetään korvaamaan ACA: n kustannukset, joihin kuuluvat liittovaltion menot palkkioista ja Medicaid-laajennuksesta.
Jos ACA: n tuloja tuottavat elementit poistetaan lähitulevaisuudessa, saattaa olla taloudellisesti haastavaa jatkaa avustusten tarjoamista ja Medicaid-laajentamista.
Mutta on olemassa muita vakavia ongelmia, jotka saattavat syntyä, jos kongressi äänestää pian ACA: n kumoamiseksi (vaikka viivästyttääkin täytäntöönpanoa) ja odottaa sitten useita kuukausia korvaavan lainsäädännön käyttöönotosta. Kaksi merkittävintä on yksittäisten sairausvakuutusmarkkinoiden epävakaus ja mahdollisuus, että korvauslaki ei ehkä koskaan kulje.
Mitä tarkoitat, "Yksilöllisen sairausvakuutusmarkkinoiden epävakaus"?
Vuoden 2017 avoin rekisteröintikausi päättyi juuri, mutta sairausvakuutusliikenteen harjoittajat ovat jo hyvin keskittyneet vuoden 2018 suunnitteluun. Liikenteenharjoittajat, jotka haluavat tarjota suunnitelmia liittovaltion helpommalla markkinoilla (eli HealthCare.gov) vuonna 2018, hinnat ja suunnitelut (Missouri, Oklahoma, Texas ja Wyoming) ja heinäkuun 17. päivään mennessä jäljellä oleviin valtioihin.
Jos ACA: n kumoamista koskeva lainsäädäntö on jo päättynyt, mutta korvaamista ei ole otettu käyttöön ja / tai siirretty, sairausvakuutusyhtiöillä on huomattava epävarmuus pitkän aikavälin suunnittelussaan.
Se koskee myös liikenteenharjoittajia, ellei lainkaan lainsäädäntöä - mukaan lukien kumoamislain - tapahtuisi lainkaan - ajan ja suunnitelmien mukaan. Liikenteenharjoittajat tietävät, että kaikki on ilmassa, että kumoaminen on pöydällä, ja korvaaminen on epävarmaa.
Jotkut liikenteenharjoittajat saattavat mennä eteenpäin ja tiedostot ja suunnitelmat vuodelle 2018 (todennäköisimmin korkeammat hinnat, jotka he olisivat jättäneet ilman yksittäisten markkinoiden nykyistä epävarmuutta). Mutta toiset voisivat päättää, että epävarmuus on liian suuri riski, ja yksinkertaisesti päätät lopettaa vaihdon tai koko yksittäiset markkinat vuoden 2017 lopussa.
Jos yksittäinen toimeksianto poistetaan, mutta kattavuus on vielä taatusti vuonna 2018, on helppoa ymmärtää, miksi vakuuttajat saattavat jäädä ajatukselle jatkaa osallistumista pörsseihin. Tällöin terveiden ihmisten olisi helpompaa mennä ilman kattavuutta, ja riskiasemat joutuisivat entisestään kohti säröjä, mikä tarkoittaa, että vakuutuksenantajat eivät joko osallistu lainkaan tai osallistuisivat paljon korkeampiin palkkioihin.
Trumpin hallinto on sanonut, että he aikovat antaa säännöksiä, joilla pyritään vakauttamaan yksittäiset sairausvakuutusmarkkinat, mutta on vielä selvitettävä, ovatko säännökset riittäviä pitämään vakuutuslaitokset markkinoilla vuonna 2018 ja estämään palkkioiden huomattava lisääntyminen.
Useimmille terveydenhuollon tarjoajille yksittäiset markkinat ovat hyvin pieni osa heidän yleistä liiketoimintaansa. Suurin osa niiden liiketoiminnasta kattaa yleensä ryhmäsuunnitelmat (tai toimia ylläpitäjinä itsenäisillä suurten ryhmäosuuksien suunnitelmilla), Medicare Advantage -suunnitelmat ja Medicaid-hoidetut hoitosuunnitelmat. Yksittäisten markkinoiden sulkeminen ei ole päätös, jota he käyttävät kevyesti, mutta ei myöskään päätös, joka heikentäisi niiden yleistä suorituskykyä pitkällä aikavälillä.
Jos korvaaminen ei ole koskaan kulunut
Toinen ongelma, joka nyt kumoaa (viivästynyt toteutus) ja jonka jälkeen kehittää korvaamista, on se, että korvaaminen ei ehkä koskaan pääse pois maasta. Ehkä kongressi ei voi olla samaa mieltä vaihtoehdon suunnittelusta, tai ehkä he eivät pysty tekemään numeroita julkisten menojen korvaamissuunnitelmassa.
Kuten pitkä ja haastava keskusteluprosessi ja ACA: n vuosien 2009 ja 2010 välinen prosessi osoittaa, on selvää, että uuden terveydenhuoltoalan uudistussopimuksen hyväksyminen ei ole helppoa.
Ja mitä tapahtuu, jos he eivät vain voi saada mitään korvaavan korvauksen? Tällöin kumoamislaki olisi edelleen voimassa, ja täysi toteutus asetetaan 2019 tai sen jälkeen. Ja jos siinä ei ole mitään korvaavia toimenpiteitä, edellä kuvattu markkinoiden epävakaus muuttuisi entistä dramaisemmaksi, koska jotkin ACA: n näkökohdat (kuten taatun aiheen kattavuus) olisivat edelleen voimassa, kun taas toiset (kuten yksittäiset toimivaltuudet ja palkkioavustukset) olisi poistettava.
20 - 30 miljoonaa ihmistä todennäköisesti menettäisi vakuutusturvansa, jos ACA kumottiin eikä korvata jotain yhtä vankalla. Kongressin budjetista käsittelevä virasto arvioi tammikuussa 2017, että 18 miljoonaa ihmistä menettäisi kattavuuden ensimmäisenä vuonna sen jälkeen, kun lakiehdotus muistutti HR3762: ta, ja että kattavuuden menetysten määrä kasvaisi 32 miljoonaan vuosikymmenen aikana.
Trump sanoo, että lainsäädäntö on samanaikainen
Useiden republikaanien senaattorit alkoivat ilmaista epäilyksensä strategian suhteen, kun kummankin lainsäädäntölainsäädännön johdosta otettiin käyttöön useita kuukausia. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee) ja Tom Cotton (Arkansas) ovat kaikki sanoneet, että olisi parempi lykätä kumoamisäänestystä, kunnes korvaussuunnitelma on käytettävissä. On pieni mutta kasvava mahdollisuus, että välitön kumoamislaki ei ehkä kulje, jos korvaavan lainsäädännön ei ole valmis menemään samaan aikaan.
Tammikuun 10. päivän lehdistötilaisuudessa Trump totesi, että ACA: n kumoamista ja korvaamista koskevat laskelmat otettaisiin käyttöön "oleellisesti samanaikaisesti" sen jälkeen, kun Rep. Hinta on vahvistettu johtavan HHS: ään (hinta vahvistettiin 10. helmikuuta). Trump käsitteli hieman, sanoen: "Se on eri segmenttejä, ymmärrät, mutta todennäköisesti samana päivänä tai viikolla, mutta todennäköisesti samana päivänä."
Tämä asettaa huomattavia paineita lainsäätäjille, jotta he olisivat kokoontuneet korvaussuunnitelman piiriin mahdollisimman nopeasti, mutta se voisi olla helpommin sanottu kuin tehty. Toistaiseksi ACA: n tulevaisuus on edelleen ilmassa. Mutta kun asiantuntijat puhuvat siitä, ettei ole mitään ongelmaa "kumoamisen ja viivästymisen" kanssa, koska uusi suunnitelma lopulta kavutettaisiin samalla tavoin kuin ACA: n asteittainen lopettaminen, muista, että se on paljon monimutkaisempi.
> Lähteet:
> Yhdysvaltojen kongressi, kongressin budjettiosasto. Päivitetyt talousarvion ennusteet, 2015-2025 . Maaliskuu 2015.
> Terveys- ja henkilöstöpalvelut. 2018 Kirje liikkeeseenlaskijoille Federally-Facilitated Marketplacessa. 16. joulukuuta 2016.
> DonaldJTrump.com. Terveydenhuollon uudistus. 2016 kampanja.
> Hinta, Tom, Yhdysvaltain edustajainhuone. Potilaan ensimmäisen lain voimaansaattaminen 2015. 11. toukokuuta 2015.
> Yhdysvaltain senaatin talousarviokomitea. Senaatti aloittaa keskustelun Obamacare-päätöksen kumoamisesta. 3. tammikuuta 2017.