Perinnöllinen verenvuotoinen telangiectasia eli HHT on geneettinen häiriö, joka vaikuttaa verisuoniin. Kutsutaan myös Osler-Weber-Rendun oireyhtymiksi, HHT aiheuttaa oireita ja ilmenemismuotoja, jotka voivat vaihdella paljon henkilöstä toiseen.
On myös mahdollista, että HHT ei tiedä, että sinulla on sitä, ja joillekin ihmisille diagnosoidaan ensin HHT: n vuoksi vakavia komplikaatioita.
Lähes 90 prosenttia HHT-potilaista kärsii toistuvia nenäverenvuotoja, mutta vaikeammat komplikaatiot ovat myös suhteellisen yleisiä. Vakavat komplikaatiot riippuvat osittain siitä, missä epänormaalit verisuonet sijaitsevat ja sisältävät sisäisen verenvuodon ja aivohalvauksen, mutta HHT voi myös olla hiljaa vuosia.
Mikä on HHT?
HHT on perinnöllinen tila, joka vaikuttaa verisuoniin sellaisilla tavoilla, jotka voivat johtaa poikkeavuuksiin, jotka voivat olla hyvin viattomia ja mahdollisesti hengenvaarallisia, kun otat koko eliniänäkymän. Vaikka merkit ja oireet saattavat olla varhaisessa vaiheessa, on usein mahdollista, että vakavammat komplikaatiot saattavat kehittyä vasta 30-vuotiaana.
Verisuonten häiriöitä on kaksi pääasiallista tyyppiä, jotka voivat vaikuttaa HHT-ihmisiin:
- telangiectasias
- Arteriovenous epämuodostumat tai AVM: t.
telangiektasian
Termi telangiectasia viittaa pieniin verisuonistoihin (kapillaareihin ja pieniin venulajeihin), jotka ovat epänormaalisti laajentuneet.
Vaikka ne voivat muodostaa kehon eri osissa, telangiectasias on helpommin havaittavissa ja yleisimmin ajatellut näkyvän ihon pinnan lähellä, usein kasvoissa tai reiteissä, joita kutsutaan toisinaan "hämähäkkeinä" tai "rikkoutuneita laskimoita".
Ne näkyvät myös kosteissa limakalvoissa tai vuorauksissa, kuten suun sisäpuolella posket, kumit ja huulet.
Ne ovat väriltään punaisia tai purppurisia, ja ne näyttävät rullaavilta, lankatuilta kierteiltä tai silottomilta verkkoilta.
Telangiectasian vaikutus ja hallinta
Ihon ja limakalvojen telangiectasia (suun ja huulten kostea vuoraus) ovat yleisiä HHT-potilailla. Telangiectasias yleensä tapahdu, kun henkilö on nuori ja etenee iän myötä. Näistä paikoista voi esiintyä verenvuotoa, mutta se on yleensä lievää ja helposti hallittavissa. Joskus käytetään tarvittaessa laser-ablaatioterapiaa.
Nenä-telangiectasioiden - nenän hengitysteiden vuorauksessa - ovat syy, että nenäverenvuodot ovat niin yleisiä ihmisillä, joilla on HHT. Noin 90 prosenttia HHT-ihmisillä on toistuvia nenäverenvuotoja. Nenäverenvuoto voi olla lievä tai vakava ja toistuva, mikä aiheuttaa anemiaa, ellei sitä ole säädetty. Useimmat ihmiset, joilla on HHT kehittää nenäverenvuotoa ennen 20-vuotiaita, mutta iän alkamisvaihe voi vaihdella melko vähän, samoin kuin vaikeusaste.
Ruoansulatuskanavassa telangiectasia esiintyy noin 15 - 30 prosentilla ihmisistä, joilla on HHT. Ne voivat olla sisäisen verenvuodon lähde, mutta tämä tapahtuu harvoin ennen 30-vuotiaita. Hoito vaihtelee verenvuodon vakavuuden ja yksittäisen potilaan mukaan. Raudan täydennys ja verensiirrot tarpeen mukaan voivat olla osa suunnitelmaa; estrogeeni-progesteronihoitoa ja laserterapiaa voidaan käyttää vähentämään verenvuodon vakavuutta ja verensiirtojen tarvetta.
Arteriovenous epämuodostumat (AVM)
Arteriovenous epämuodostumat, tai AVM: t, edustavat toisenlaista verisuonien epämuodostumia, joita esiintyy usein keskushermostossa, keuhkoissa tai maksassa. Ne voivat olla läsnä syntymähetkellä ja / tai kehittyä ajan myötä.
AVM: t pidetään epämuodostumina, koska ne rikkovat tavanomaista sekvenssiä, jonka verisuonten normaalisti seuraa, jotta se tuottaa happea kudoksiin ja kuljettaisi hiilidioksidia takaisin keuhkoihin, uloshengitystä varten: happipitoinen veri menee normaalisti keuhkoista ja sydämestä, ulos aortasta suurimmista valtimoista, pienemmistä valtimoista arterioleihin ja jopa pienempiin arterioleihin lopulta pienimmille pienemmistä kapillaareista; sitten happipitoinen veri virtaa pieniin venulajeihin pieniin laskimoihin suurempaan laskimoon lopulta suurten suonien, kuten ylivertaisen vena cavan, takaisin sydämeen jne.
Sitä vastoin, kun AVM kehittyy, verisuonten, joka yhdistää verisuonet suonisiin tiettyyn kehon osaan, on epänormaali "sekaisin", mikä voi häiritä normaalia verenkiertoa ja hapen kiertämistä. Se on melkein kuin joukkoliikenteen moottoritie yhtäkkiä tyhjenee parkkipaikalle, jolloin autot pyörivät jonkin aikaa, ennen kuin päätyisivät takaisin interstate-alueelle, kenties suunnaten väärään suuntaan.
AVM: n vaikutukset ja hallinta
Ihmisillä, joilla on HHT, AVM: t voivat esiintyä keuhkoissa, aivoissa ja keskushermostossa sekä maksakirroissa. AVM: t voivat rikkoa epänormaalin verenvuodon, mikä johtaa aivohalvaukseen, sisäiseen verenvuotoon ja / tai vakavaan anemiaan (ei riitä terveitä punasoluja, mikä aiheuttaa väsymystä, heikkoutta ja muita oireita).
Kun AVM: t muodostuvat keuhkoihin HHT-potilailla, ehto ei ehkä saa lääkärinhoitoa, ennen kuin henkilö on 30-vuotias tai vanhempi. Henkilöllä voi olla AVM keuhkoissaan eikä tiedä sitä, koska heillä ei ole oireita. Vaihtoehtoisesti ihmiset, joilla on keuhko-AVM-hoito, voivat äkillisesti synnyttää suuren verenvuotoa ja veren verenvuotoa. Lung AVM: t voivat myös aiheuttaa haittaa hiljaa, jolloin hapen kulkeutuminen kehoon on sub-par, ja henkilö tuntuu siltä, ettei heillä ole riittävästi ilmaa makaamasta nukkumaan yöllä (tämä oire on yleisempi johtuen ei-HHT: stä olosuhteet, kuten sydämen vajaatoiminta). Jotain, jota kutsutaan paradoksaaliseksi emboliksi tai verihyytymiksi, jotka ovat peräisin keuhkoista, mutta jotka kulkevat aivoihin, voivat aiheuttaa aivohalvauksen henkilöille, joilla on HHT: tä, jolla on AVM: t keuhkoissa.
Keuhkoissa olevia AVM-lääkkeitä voidaan hoitaa ns. Embolisaatiolla, jolloin tukos on tarkoituksella luotu epänormaaleissa verisuonissa tai kirurgisesti tai molempien tekniikoiden yhdistelmä voi olla.
Potilaat, joilla on keuhko-AVM-hoito, saavat säännöllisesti rintakehän TT-skannauksia tunnistamaan tunnettujen epämuodostuma-alueiden kasvun tai uudelleenmuodostuksen ja havaitsemaan uusia AVM: itä. Myös keuhkojen AVM: iden seulonta on suositeltavaa ennen raskautta, koska äidin fysiologian muutokset, jotka ovat normaali osa raskautta, voivat vaikuttaa AVM-hoitoon.
Koska 70% HHT-potilaista kehittää AVM: itä maksassa. Usein nämä AVM: t ovat hiljaisia ja tulevat huomaamaan vain muuten, kun skannaus tehdään jonkin muun syyn takia. Maksan AVM: t voivat myös olla joissakin tapauksissa vakavia, ja ne voivat johtaa sydämen verenkiertoon ja sydämen vaivoihin ja hyvin harvoin maksasairauksiin, jotka edellyttävät siirtoa.
AVH: t ihmisille, joilla on HHT, aiheuttavat ongelmia aivoissa ja hermostossa vain noin 10-15 prosentissa tapauksista, ja nämä ongelmat synnyttävät yleensä vanhempien ihmisten keskuudessa. Jälleen kerran on olemassa potentiaalia vakavuuteen, jolloin aivojen ja selkärangan AVM: t voivat aiheuttaa tuhoisaa verenvuotoa, jos ne repeytyvät.
Kenellä on vaikutusta?
HHT on geneettinen häiriö, joka siirretään vanhemmilta lapsille määräävällä tavalla, joten kuka tahansa voi periä sairauden, mutta se on suhteellisen harvinaista. Taajuus on samanlainen sekä miehillä että naisilla.
Kokonaisuutena arvioidaan tapahtuvan noin 1: llä 8000 ihmisellä, mutta riippuen etnisestä alkuperästä ja geneettisestä koostumuksesta hinnat voivat olla paljon korkeammat tai huomattavasti alhaisemmat. Esimerkiksi Alankomaiden Antillien (Aruban, Bonaire ja Curaçao) saarilla esiintyvät esiintyvyysluvut sisältävät joitakin korkeampia hintoja, joiden arvot ovat 1: llä 1331 ihmisellä, kun taas Englannin pohjoisimmassa osassa hinnat arvioidaan 1: ssä 39 216: ssa.
Diagnoosi
Curaçao-diagnostiset kriteerit, jotka on nimetty Karibian saarella, viittaavat kaavamaiseen, jota voidaan käyttää HHT: n todennäköisyyden määrittämiseen. Kriteereiden mukaan HHT-diagnoosi on määritelty, jos on olemassa kolme seuraavista kriteereistä, jotka ovat mahdollisia tai epäillään, jos 2 on läsnä ja epätodennäköistä, jos läsnä on vähemmän kuin 2:
- Spontaani, toistuva nenäverenvuoto
- Telangiectasias: monilukuiset, spidery vein patches ominaisuuskohtia - huulet, suun sisällä, sormet ja nenän
- Sisäiset telangiektaasiat ja epämuodostumat: gastrointestinaaliset telangiectasias (verenvuodon yhteydessä tai ilman) ja arteriovenous-epämuodostumat (keuhkot, maksa, aivot ja selkäydin)
- Perhehistoria: ensimmäisen asteen sukulainen, jolla on perinnöllinen verenvuotoinen telangiectasia
Tyypit
Kroonin ja työtovereiden 2018 tekemän tarkastelun perusteella tunnetaan 5 HHT: n geneettistä tyyppiä ja yksi yhdistetty nuorten polyposis-oireyhtymä ja HHT.
Perinteisesti on kuvattu kahta päätyyppiä: tyyppi I liittyy mutaatioihin geenissä, jota kutsutaan endogligigeeniksi . Tämäntyyppisellä HHT: llä on myös taipumus olla korkeita AVM-arvoja keuhkoissa tai keuhkojen AVM: issä. Tyyppi 2 liittyy mutaatioihin, joita kutsutaan aktiniinireseptorin kaltaiseksi kinaasi-1-geeniksi (ACVRL1). Tämän tyyppisellä keuhkojen ja aivojen AVM: n asteella on alhaisempi kuin HHT1, mutta maksan AVM-arvot ovat korkeammat.
Kromosomiin 9 (HHT-tyyppi 1) ja ACVRL1-geenin kromosomiin 12 (HHT-tyyppi 2) liittyvät mutaatiot molemmat liittyvät HHT: hen. Näiden geenien uskotaan olevan tärkeitä kehon kehittymisessä ja korjaamisessa. Se ei ole yhtä helppoa kuin 2 geenissä, koska kaikki HHT-tapaukset eivät esiinny samoista mutaatioista. Useimmilla HHT-perheillä on ainutlaatuinen mutaatio. Prigodan ja tämänhetkisten potilaiden tutkimustulosten mukaan 168 erilaista endoglaanigeenin mutaatiota ja 138 erilaista ACVRL1-mutaatiota oli raportoitu.
Endoglinin ja ACVRL1: n lisäksi HHT: hen on liittynyt useita muita geenejä. SMAD4 / MADH4-geenin mutaatioita on yhdistetty nuorten polyposien ja HHT: n yhdistettyyn oireyhtymään. Nuorten polyposis-oireyhtymä tai JPS on perinnöllinen sairaus, joka tunnistetaan ei-syöpäkasvien tai polyyppien esiintymisellä maha-suolikanavassa , yleisimmin paksusuolessa. Kasveja voi esiintyä myös mahassa, ohutsuolessa ja peräsuolessa. Joten tietyissä tapauksissa ihmisillä on sekä HHT- että polyposis-oireyhtymä, ja tämä näyttää liittyvän SMAD4 / MADH4-geenimutaatioihin.
Seuranta ja ennaltaehkäisy
Telangiectasias- ja AVM-hoidon tarpeen mukaan on tärkeää, että HHT-potilaita seurataan tiiviimmin kuin toiset. Tohtori Grand'Maison valmisteli vuonna 2009 HHT: n perinpohjaisen tarkastelun ja ehdotti yleisiä puitteita seurannalle:
Vuosittain tulee tarkistaa uusia telangiectasiaa, nenäverenvuotoja, maha-suolikanavan verenvuotoa, rinta-oireita, kuten hengästyneisyyttä tai veren yskimistä ja neurologisia oireita. Veren tarkastus ulosteessa tulisi tehdä myös vuosittain, samoin kuin täydellinen verenlaskenta anemian havaitsemiseksi.
On suositeltavaa, että jokaisen parin vuoden ajan lapsuuden aikana tehdään pulssioksimetria keuhkoihin liittyvien AVM: iden seulonnalle, jota seuraa kuvantaminen, jos veren happitasot ovat alhaiset. Kymmenen vuoden iässä suositellaan sydän- ja verisuonijärjestelmän valmistusta vakavien AVM-lääkkeiden tutkimiseksi, jotka voivat vaikuttaa sydämen ja keuhkojen kykyyn tehdä töitä.
Niille, joilla on vakiintuneita AVM-hoitoja keuhkoissa, suositeltava seuranta tehdään vieläkin useammin. AVM-proteaasien seulontaa ei pidetä tärkeänä, vaan se voidaan tehdä, kun taas aivojen magneettikuvaus vakavien AVM-yhdisteiden poissulkemiseksi suositellaan vähintään kerran HHT-diagnoosin tekemisen jälkeen.
Tutkiva hoito
Bevasizumabia on käytetty syöpähoidossa, koska se on kasvain nälkä- tai angiogeeninen hoito; se estää uusien verisuonten kasvua, ja tämä sisältää normaaleja verisuonia ja verisuonia, jotka syöttävät kasvaimia.
Steinegerin ja hänen kollegansa äskettäin tekemässä tutkimuksessa 33 potilasta, joilla oli HHT, otettiin mukaan tutkimaan bevasitsumabin vaikutuksia nenän telangiectasiaan. Keskimäärin kukin potilaalla oli noin 6 intranasaalista injektioita bevasitsumabia (vaihteluväli 1-16), ja niitä tutkittiin keskimäärin noin 3 vuoden ajan tässä tutkimuksessa. Neljä potilasta ei osoittanut parannusta hoidon jälkeen. Yhdentoista potilasta sai alkunsa parannuskeinoa (alemmat oireet ja vähemmän verensiirtojen tarvetta), mutta hoito lopetettiin ennen tutkimuksen loppua, koska vaikutus vähitellen pysyi kestävänä huolimatta toistetuista injektioista. Kaksitoista potilasta sai edelleen positiivisen vasteen hoitoon tutkimuksen lopussa.
Paikallisia haittavaikutuksia ei havaittu, mutta yksi potilas kehitti hoidossaan osteonekroosia (luusto, joka voi rajoittaa liikuntaa) molemmissa polvissa. Kirjoittajat päättelivät, että intranasaalinen bevasitsumabihoito on tehokas hoito suurimmalle osalle HHT-niveltulehduksen kohtuullisista ja vaikeista lajeista. Hoidon vaikutuksen kesto vaihteli potilasta kohti potilaan ja hoidon resistenssin kehittyminen tuntui olevan melko yleinen.
Seulonta
Taudin seulonta on kehittyvä alue. Äskettäin Kroon ja kollegat ehdottivat, että järjestelmällinen seulonta tehdään potilailla, joilla on epäilty HHT. He suosittelevat sekä HHT: llä epäiltyjen potilaiden kliinistä että geneettistä seulontaa diagnoosin vahvistamiseksi ja HHT: hen liittyvien komplikaatioiden ehkäisemiseksi.
> Lähteet:
> Grand'Maison A. Perinnöllinen verenvuotoinen telangiectasia. Cmaj. 2009; 180 (8): 833-835.
> Kroon S, Snijder RJ, Faughnan ME, et ai. Järjestelmällinen seulonta perinnöllisessä verenvuototaudin telangiectasiassa: tarkastelu. Curr Opin Pulm Med . Helmikuu 20; 2018. doi: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [Epub ennen tulosta].
> Prigoda NL, Savas S, Abdalla SA, et ai. Perinnöllinen verenvuotoinen telangiectasia: mutaation havaitseminen, koehysherkkyys ja uudet mutaatiot. J Med Genet. 2006; 43 (9): 722-728.
> Steineger J, Osnes T, Heimdal K et ai. Pitkäaikainen kokemus intranasaalisesta bevasitsumabihoidosta. Laryngoskooppi. 2018, 22. helmikuuta. Doi: 10.1002 / lary.27147. [Epub ennen tulosta].