Erotteleminen Fallacystä
Vapaaehtoisen lääkärin ympärileikkauksen (VMMC) käyttö heteroseksuaalisten miesten HIV-tartunnan riskin vähentämiseksi on edelleen kiistanalainen kysymys. Vaikka on olemassa vahvoja todisteita siitä, että ympärileikkautuneet miehet ovat vähemmän haavoittuvia HIV-tartunnalle heteroseksuaalisen yhdynnän kautta kuin ei-ympärileikkaamattomat miehet, käytäntö usein herättää ankaraa kritiikkiä joko niistä, jotka joko hylkäävät ympärileikkauksen tai kyseenalaistavat varhaisen tutkimuksen pätevyyden.
Afrikassa vuosina 2005-2007 tehty satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten sarja on osoittanut, että VMMC voi vähentää emättimen ja peniksen välittämisen riskiä missä tahansa 51-60%.
Näiden kokeiden lopputuloksen perusteella Maailman terveysjärjestö (WHO) ja Yhdistyneiden Kansakuntien HIV / aids-ohjelma (UNAIDS) antoivat vuonna 2007 suosituksia, joissa todettiin seuraavaa:
"Mies ympärileikkaus tulisi tunnustaa ylimääräiseksi, tärkeäksi strategiaksi heteroseksuaalisesti hankitun HIV: n ennaltaehkäisemiseen miehillä ... (mutta) ei pitäisi koskaan korvata tunnettuja HIV-ennaltaehkäisytapoja."
Vuoteen 2011 mennessä yli 1,3 miljoonaa VMMC: tä oli suoritettu lähinnä Itä- ja Etelä-Afrikassa, missä aikuisten esiintyvyysaste voi olla jopa 26%. Presidentti Obama sitoutui edelleen tukemaan 4,7 miljoonaa ympärileikkausta vuoden 2013 loppuun mennessä.
Ympärysmitta ennaltaehkäisyyn: yksisuuntainen katu?
Kysymyksen kääntöpuolella suurin osa samasta tutkimuksesta osoittaa, että miespuolinen ympärileikkaus ei tarjoa samalla suojaavaa hyötyä tartunnan saaneelle naispuoliselle kumppanille serodiscordantissa suhteessa .
Tämän poikkeavuuden vuoksi on useita todennäköisiä syitä - mukaan lukien naaraiden biologinen haavoittuvuus ja joissakin tapauksissa ennenaikaiset sukupuolen uudelleen aloittaminen ennen kuin ympärileikkaus haava on täysin parantunut.
Ei myöskään ole todisteita siitä, että ympärileikkaus vähentää tartunnan vaaraa miehillä, joilla on seksiä miehillä (MSM) , jossa ensisijainen infektionreitti on anaali sukupuoli .
Olipa ympärileikkaus voi tarjota suojaava etu miehille, jotka harjoittavat anaaliä sukupuolta naispuolisen kumppanin kanssa, on edelleen yhtä vakuuttava.
Keskustelun lisääminen on se, että ympärileikkaukset eivät näytä vaikuttavan HIV-lähetysasteisiin kehittyneissä maissa, kuten yleisen, yleisen väestön, kuten Saharan eteläpuolisen Afrikan, keskuudessa.
Useimpien todisteiden perusteella WHO / UNAIDS laati strategisen lähestymistavan toteamalla:
"Suurin potentiaalinen kansanterveysvaikutus tulee olemaan sellaisissa tilanteissa, joissa HIV on hyperendemiaa (yleisen väestön HIV-esiintyvyys on yli 15%) ja levinnyt etupäässä heteroseksuaalisen lähetyksen kautta ja jossa huomattava osa miehistä (esim. Yli 80%) ei ole ympärileikattuja . "
Vuonna 2011 UNAIDS ilmoitti, että aikuisten esiintyvyysaste Saharan eteläpuolisessa Afrikassa oli 10% (Malawissa) ja 26% (Swazimaassa). Vertailun vuoksi aikuisten esiintyvyysaste Yhdysvalloissa on noin 0,6%.
Punnitaan todisteet
Vuosina 1989-2005 useissa afrikkalaisissa havainnointitutkimuksissa havaittiin, että suurten riskialttiiden väestöryhmien ympärileikkautuneiden miesten prosenttiosuus ja HIV-infektion vähäisyys ovat suhteessa. Vaikka jotkut tulokset olivat pakottavia - mukaan lukien laajamittainen kohorttitutkimus Ugandassa, joka osoitti, että infektion todennäköisyys oli 42 prosenttia vähemmän ympärileikattuja miehiä - oli lähes yhtä monta tutkimusta joko kiistämässä tuloksia tai kyseenalaistamalla tekijän johtopäätöksiä.
Vuonna 2005 35 havainnointitutkimusten järjestelmällinen tarkastelu vahvisti lisääntyneen ympärileikkauksen ja alentuneiden naisten välisen siirtonopeuden. Todisteita pidettiin kuitenkin riittämättöminä, jotta ympärileikkaus voitaisiin käyttää väestöperusteisena ennaltaehkäisevänä työkaluna.
Vuosina 2005-2007 kolmessa Afrikan maassa suoritetut satunnaistetut, kontrolloidut tutkimukset tehtiin lopulta tilastollisesti merkityksellisiksi todisteiksi käytännön tueksi.
- Keniassa otettiin rekrytoida 2 784 miestä 18-24 -vuotiaana Illinoisin yliopiston johtamaan tutkimukseen. Tutkimus lopetettiin ennenaikaisesti, kun ympärileikkauksen osoitettiin olevan 53 prosentin tehokkuus HIV-tartunnan estämisessä.
- Etelä-Afrikassa 3273 miestä 16-24-vuotiaana kirjattiin Agence Nationale de Recherches sur la SIDA: n (ANRS) rahoittamaan kokeeseen. Tutkimus lopetettiin 17 kuukauden kuluttua siitä, kun väliaikaiset tulokset osoittivat, että ympärileikattujen ryhmien infektiot olivat 60% vähemmän.
- Ugandassa 4 996 miestä 15: n ja 49: n välillä otettiin rekrytoitavaksi John Hopkins Bloomberg School of Public Health -tutkimukseen. Tutkimus lopetettiin myös ennenaikaisesti 51 prosentin tehokkuuden osoittamisen jälkeen.
Vaikka meta-analyysit ovat suurelta osin tukeneet havaintoja afrikkalaisen epidemian yhteydessä, jotkut ovat kyseenalaistaneet, ovatko täytäntöönpanohaasteet - mukaan lukien kondomin käytön vähentäminen ja käyttäytymisen disinfiointi - vielä ratkaisematta.
Mahdolliset biologiset mekanismit vähentäväksi lähetykseksi
Useat viime vuosina tehdyt tutkimukset ovat viitanneet esiin, että esinahan alla oleva bakteeribiomi voi olla syynä lisääntyneeseen siirtoriskiin ympärileikkaamattomissa miehissä. Tutkimus osoittaa, että tiheä bakteeripopulaatio saattaa kääntää ns. Langerhans-solut ihon pinnalle "pettureiksi" omaan immuunipuolustukseen.
Normaalisti Langerhans-solut toimivat tarttumalla ja kuljettamalla hyökkääviä mikrobeja immuunisoluihin (mukaan lukien CD4-solut ), joissa ne neutraloidaan. Kuitenkin, kun bakteerien kuorma kasvaa, kuten tapahtuu esinahan alla, esiintyy tulehduksellinen reaktio ja Langerhans-solut infektoivat solut itseensä loukkaavien mikrobien sijaan pelkästään esittämään niitä.
Ympäisemällä peniksen anaerobiset bakteerit esinahan alla eivät pysty menestymään, mikä lieventää tulehdusvasetta. Lisätutkimus voi johtaa mikrobisidisten aineiden tai muiden ei-kirurgisten strategioiden kehittämiseen vaikutuksen neutraloimiseksi.
Ohjelman tehokkuus Afrikassa
WHO: n, UNAIDS: n ja Etelä-Afrikan epidemiologisen mallintamisen ja analyysin (SACEMA) mallinnus osoittaa, että korkealla esiintyvyydellä, jossa heteroseksuaalinen sukupuoli on ensisijainen lähetystapa, yksi uusi infektio vältettäisiin jokaiselle viidelle urospuoliselle miehelle . Teoriassa, jos 90% miehistä ympärileikataan näiden populaatioiden sisällä, naisten infektioiden väheneminen voi olla noin 35%: n ja 40%: n välillä (johtuen alemmista yhteisön infektioasteista).
Kustannustehokkuusanalyysit ovat osoittaneet, että näiden infektioiden torjumiseksi terveydenhuoltojärjestelmien taakkaa voitaisiin vähentää perusteellisesti. Yksi tutkimus Etelä-Afrikan Gautengin maakunnasta, jossa infektioprosentti on yli 15 prosenttia, osoitti, että 1000 miespuolisen ympärileikkauksen kustannukset (noin 50 000 dollaria) saattaisivat aikaan elinikäisen kustannussäästöt yli 3,5 miljoonalla eurolla antiretroviruslääkkeissä , puhumattakaan suorasta lääketieteellisiä ja / tai sairaalahoitokustannuksia.
Jotkut ovat kuitenkin väittäneet, että laskelmat ovat liian optimistisia, kun taas yksi (laajasti keskusteltu) tutkimus väittää, että vapaan kondomin ohjelmat ovat 95-kertaisia kustannustehokkaampia kuin ympärileikkaukset HIV-infektion estämiseksi.
Vuonna 2013 WHO hyväksyi Prepexin käytön, joka on ensimmäinen ei-kirurginen mies ympärileikkauslaite. Taipuisa joustava rengas ei vaadi anestesiaa ja se kiinnitetään suoraan esinahkaan ja katkaisee verenkierron. Noin viikossa kuolleet esinahkakudokset voidaan poistaa ilman avoimia haavoja tai ommeleita. Tämän uuden tekniikan toivotaan lisäävän VMMC: ien määrää 27 miljoonalla vuoteen 2020 mennessä.
Onko ympärileikkaus ehkäisevä elinkelpoinen Yhdysvalloissa?
Julkisen terveydenhuollon näkökulmasta on tärkeää huomata, että mikään globaali elin ei ole koskaan suositellut yleismaailmallisia ympärileikkauksia hiv-ehkäisymenetelmänä. Afrikan epidemian dynamiikka on selvästi erilainen kuin kehittyneessä maailmassa, varsinkin kun yli 60 prosenttia uusista infektioista Yhdysvalloissa on MSM: n joukossa.
Lisäksi kielteiset vaikutukset biologisiin ja sosioekonomisiin tekijöihin jo heikossa asemassa oleviin naisiin nähtävästi ylittävät mahdollisen laajamittaisen täytäntöönpanon mahdollisen edun jopa riskialttiissa yhteisöissä, joissa heteroseksuaaliset esiintyvyysluvut ovat korkeat. Jotkut jopa uskovat, että ympärileikkauksen ympärillä olevat kohdennetut viestit aiheuttaisivat suhteettoman kielteisiä vaikutuksia yhteisöihin, joissa leimautuminen on jo korkea ja kondomin käyttö vähenee jatkuvasti alle 50 prosenttiin.
Kuitenkin useat tutkimukset ovat osoittaneet, että vastasyntyneiden ympärileikkaus voi vähentää amerikkalaisen miehen elinkaaren aikaista riskiä heteroseksuaalisesti hankitusta HIV: stä jopa 20 prosentilla. Vuonna 2012 American Pediatrics Academy julkaisi päivitetyn vakuutuslausuman, jossa todettiin, että "vastasyntyneen mies ympärileikkaus terveydelliset edut ovat suuremmat kuin riskit ja että menettelyn edut oikeuttavat tämän menettelyn käyttämiseen perheille, jotka valitsevat sen." Listattujen hyötyjen joukossa oli virtsatieinfektioiden , peniksen syövän ja tiettyjen sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden , kuten HIV: n, välittäminen .
Useimmat lääkärit ja terveysviranomaiset ottavat puolueettoman aseman suhteessa valittavissa olevaan miespuoliseen ympärileikkaukseen korostamalla, että se heikentää HIV-emättimen ja peniksen välittämisen riskiä. Yhdysvalloissa ei tällä hetkellä ole suosituksia vapaaehtoisen miespuolisen ympärileikkauksen käyttämiseen miesten siirtoriskin vähentämiseksi.
Lähteet:
Maailman terveysjärjestö (WHO) ja yhteinen Yhdistyneiden Kansakuntien HIV / AIDS-ohjelma (UNAIDS). "Mies ympärysmitta ja HIV-ennaltaehkäisy: tutkimuksen vaikutukset politiikkaan ja ohjelmointiin." Montreux, Sveitsi. 6.-8. Maaliskuuta 2007.
Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et ai. "Satunnaistettu, kontrolloitu interventiotutkimus miesten ympärileikkauksesta HIV-infektioriskin vähentämiseksi: ANRS 1265 -tutkimus." PLOS Lääketiede. 25. lokakuuta 2005; 2 (11): e298.
Bailey, R .; Moses, S; Parker, C .; et ai. "Uros ympärileikkaus HIV: n ehkäisyyn nuorissa miehissä Kisumu, Kenia: satunnaistettu kontrolloitu koe." Lancet. 24. helmikuuta 2007; 369 (9562): 643-656.
Gray, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et ai. "Mies ympärileikkaus HIV: n ehkäisyyn miehillä Rakai, Uganda: satunnaistettu tutkimus." Lancet. 24. helmikuuta 2007; 369 (9562): 657-666.
Maailman terveysjärjestö (WHO). "Vapaaehtoinen lääketieteellinen mies ympärileikkaus HIV: n ehkäisyyn". Montreaux, Sveitsi; Heinäkuu 2012.
USA: n presidentin hätäapua aidsin helpottamiseksi (PEPFAR). "Kahdeksas vuosikertomus kongressille." Washington, DC 1. joulukuuta 2011; p 2.
Yhteinen Yhdistyneiden Kansakuntien HIV / AIDS-ohjelma (UNAIDS). "HIV: n esiintyvyys yhteensä (% väestöstä, 15-49-vuotiaat)." UNAIDS Global Aids Response Progress Reporting 2012. New York City, New York; 31. maaliskuuta 2012.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et ai. "Ympärysmitta HIV-tartunnan saaneilla miehillä ja sen vaikutus HIV-tartuntoihin naispuolisille kumppaneille rakai-Ugandassa: satunnaistettu kontrolloitu koe." Lancet. 18. heinäkuuta 2009; 374 (9685): 229-237.
Gust, D.; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et ai. "Circumcision status ja HIV-infektio MSM: uudelleen vaiheen III HIV-rokotteen kliinisen tutkimuksen uudelleen." AIDS. 15. toukokuuta 2010; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et ai. "HIV ja miesten ympärileikkaus - systemaattinen tarkastelu ja tutkimusten laadun arviointi". Lancetin tartuntataudit. Maaliskuu 2005; 5 (3): 165-173.
Gray, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et ai. "Mies ympärileikkaus ja hivin hankinta ja siirto: kohorttitutkimukset Rakai, Uganda." AIDS. 20. lokakuuta 2000; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A.; et ai. "Mies ympärysmitta vähentää huomattavasti sukupuolielinten anaerobisten bakteerien esiintyvyyttä ja kuormitusta." mBio. 15. helmikuuta 2013; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marseille, E .; ja Auvert, B. "Miehen ympärileikkauksen kustannustehokkuus HIV-ennaltaehkäisyssä Etelä-Afrikassa." PLOS Lääketiede. 26. joulukuuta 2006; 3 (12): E517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et ai. "Afrikan ympärileikkauksen kustannukset". Kansainvälinen Journal of Men's Health. 8. marraskuuta 2008; 7 (3): 307 - 316
Yhdysvaltojen keskukset tautien ehkäisyyn ja ehkäisyyn (CDC). "HIV Surveillance Supplemental Report". Atlanta, Georgia. Joulukuu 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et ai. "Vastasyntyneen ympärysmittauksen kustannustehokkuus vähentää elinikäistä HIV-riskiä Yhdysvaltojen miesten keskuudessa". PLOS Yksi. 22. tammikuuta 2010; 5 (1): e8723.
American Academy of Pediatric Association (AAP). "Ympärileikkauspolitiikka." Pediatrics. 1. syyskuuta 2012; 130 (3): 585 - 586.